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【摘要】 目的 对根桩做单端固定桥的桥基牙失败病例进行分析，寻找失败的原因。 方法 通过18例单端固定桥修复后3～6个月脱位，3例牙根折裂的单端固定义齿行力学分析。 结果 作进一步分析脱位原因与受咬合力、桥体的设计死髓牙的机械感受器的敏感度等有关。 结论 为单端固定义齿基牙（桩）受力复杂，临床设计一定要慎重。用根桩作单端固定义齿的基牙，其对牙为天然牙，这种设计不可取。
关键词 单端固定桥 死髓牙 根桩 基牙
单端固定义齿即用天然牙做为基牙伸出一个悬臂梁结构承受对基牙产生较大的力。虽然临床应用已久，但对单端固定义齿适应证的选择和远期效果仍有一定争论 ［1］ 。用根桩作单端固定义齿的基牙，即在死髓牙根上做铸造桩。单端固定义齿的固位体和桥体常用金属冠和烤瓷冠修复。有的修复体经常脱位，或基牙牙根折裂导致修复体失败。用根桩作单端固定义齿的基牙失败原因如何?这样的设计是否合理?本文就所得的临床资料分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例均为昆明医学院附一、二院口腔门诊患者，男7例，女14例，年龄最大52岁，最小25岁，平均37.4岁。
1.2 21例单端固定义齿的位置5445用5为基桩修复缺失牙4，平均失牙间隙3～4mm，桥体面颊颚向窄，牙尖高度与对侧牙相比较平坦，该组3例，3223单端固定义齿，2缺失用33做基桩进行修复该组有7例，2112单端固定义齿用11做基桩修复缺失牙2有11例。
1.3 单端固定义齿脱位的次数 单端桥体固位体一起脱位有18例。每6个月左右就要重新粘固一次。桥体固位体脱位15次，桥体固位体连同铸造桩核一起脱位17次，基桩的牙根折断3例修复时间2年左右。
1.4 单端固定义齿基桩的情况 18例铸造金属桩插入根的长度用尺子测量均达2/3根长。
1.5 21例单端固定义齿对的情况 21例均为天然牙。
2 典型病例
病例1，患者，女，32岁。口腔检查:2缺失，1龋坏致牙髓炎曾做过根管治疗。拍X光片1根尖无暗影。根管治疗完好，磨除牙冠保留牙根，制取铸造桩核蜡模，桩长达根长的2/3 ［1］ 。制作两单位单端固定烤瓷桥体，与固位体粘固在基桩上2年后基桩牙根处折裂，致根管的1/2处折裂。牙根无法再使用只好拔除。
病例2，患者，男，52岁。口腔检查:2缺失，3为活髓但唇向错位，因制备牙时穿髓做根管治疗，基牙做桩插入根管2/3。前牙用NP钢作背板，唇侧塑料贴面。NP桥粘固后每3个月左右桥与固位体一起脱位。采用松风粘接剂粘固。一年后牙根折裂至龈下2mm，最后用银汞充填后改用活动义齿修复。
3 结果
21例单端固定义齿基牙是死髓牙用铸造桩做基桩，18例（85.7%）大约3～6个月脱位，3例（14.3%）铸造基桩的牙根折断。18例（85.7%）铸造桩插入牙根的长度达到2/3，3例（14.3%）铸造桩插入牙根的长度<2/3。21例单端固定义齿的桥体近远中长度小于正常解剖宽度，在前磨牙4的近远中长度和颊舌径都小。对均为天然牙。
4 讨论
前牙单端固定义齿用铸造桩做固定义齿的基牙，这些牙齿往往是残冠残根。铸造插入到牙根内能达到固位。单端固定义齿基牙（桩）受到两个主要方面的力:（1）当咬合时作用在桥体上腭侧的应力。该力把桥体向唇侧移位，桥体上的应力是通过连接体、固位体传递给基牙（铸造桩），铸造桩再把应力分布到牙根、牙周膜和牙槽骨上。该力如同一个搬手不断的把固位体撬松。一般松动脱位的位置也就在两个粘接部位即固位体与基桩、锥形桩与根管壁。桥体的长度也就是使固位体与根桩松动的杠杆力臂。桥体的长度越长对基牙（桩）与固位体越不利。（2）当咬合力作用在固位体腭侧时应力是通过固位体传递给基牙（铸造桩），铸造桩再把应力分布在牙根和牙周膜上，应力仍然可以造成固位体与基桩，锥形桩与根管壁的脱位。但是，医生选择单端固定义齿基牙时都知道选用牙根粗大的牙齿，如上颌的1和3但忽略了它们死髓牙残冠根、基牙由铸造桩和牙根组成。基桩受到复杂的应力。所以修复体经常脱位导致失败。从结果1可以看出脱位频率达85.7%。 黏固剂比较好，桩根粘固较牢固则固位体也存在着良好的抵抗力作用。咬合时桥体腭侧受到一个力，该力通过连接体、固位体和铸造桩就作用在牙根上。应力集中在靠桥体侧的根管口产生一个压应力，桩尖出现拉引力，时间一长牙根受力疲劳折裂。同样咬合时，固位体腭侧上受到的一个力，应力通过固位体上的铸造桩作用在牙根上，唇侧颈部应力比较集中，唇侧牙颈部的根管口产生一个压应力，由于铸造桩的刚性大于牙根，唇侧牙颈部容易折裂，从两个特殊病例可以看出单端固定义齿基牙（桩）唇侧牙颈部折裂。在双尖牙区的受力与前牙的单端固定义齿受力不同。双尖牙的固位体受到一个垂直力时，力通过固位体，铸造桩分布在根管壁上消失在牙周膜和牙槽骨上。双尖牙区的单端固定的桥体受到垂直力后向龈方旋转移动。当桥体受到一个咬合力（F）时，桥体某一点上F到固位体的长度即臂长（L），如果固位力能够抵抗即大于FL力，固位好，不脱位。如果抵抗力<FL时易脱位，脱位的位置仍然在粘固剂处理的两个部位。如果抵抗力>FL时间长容易造成桩根折裂。双尖牙区的单端固定义齿还受牙尖的高度影响。牙尖高度高上下咬合时，下牙颊尖的颊斜面，沿上颌单端固定义齿桥体颊尖的舌斜向舌侧滑行回到正中 ［2］ 。该过程受到食物性质的影响，把桥体向颊侧推移，对固位体和桥基牙（桩）产生旋转移动的力。当单端固定义齿的桥体受力时，桥基牙（桩）不仅向缺隙侧倾斜扭转，还向唇颊侧倾斜扭转，随着负荷的增加，桥基牙还有方运动的趋势 ［3］ 。随着基牙数目的增加，单端桥可承受的力也增加。牙周膜内应力分布表明，双基牙较单基牙对牙周膜的危害性小，但总的来看，单端固定桥基牙受力运动方式很复杂，不利于牙周支持组织的健康。因而，临床应用时要充分考虑基牙条件及咬合情况，切不可滥用单端固定桥。要在基牙牙周的储备力好、固位条件好，对合是牙黏膜支持式义齿或局部义齿、力不大、桥体适当减径，减少面面积及降低牙尖斜度等条件下，方可适当开展单端固定桥修复 ［1］ ，但是从21例单端固定桥基牙受力看:从桩插牙根的长度看符合力学要求达到根长的2/3，设计的桥体的部位近远中窄，但是修复体仍然产生失败，基牙（桩）是残冠残根的修复体比活髓牙较容易脱落，基桩受力后又增加一个薄弱的部分即根管与粘接处，从临床力学分析残冠根做为单端固定义齿的基牙，这种设计不可取。做过根管治疗的基牙的机械感受器比活髓牙失去较多，在抵御受力弯曲、桥体轻度弯曲的情况活髓牙有最适当的支持骨缓冲应力，其机械感受器比死髓牙要敏感得多。牙根的生物力学反应也不同，死髓牙加力后其牙根受力得不到缓冲，是活髓牙的两倍 ［4］ 。为了确保单端固定义齿获得成功，应从三方面进行控制:（1）选择近远中牙冠较窄的失牙。（2）用粗壮的死髓牙根做单端固定义齿的基牙（桩）。（3）牙尖高度相对比较平坦。对是天然牙力大，这种设计的修复体容易失败。那么对牙黏膜支持式义齿（半口义齿）或局部义齿力不大，残根做成单端固定义齿的基牙（桩）受力如何、是否可适当开展单端固定桥修复等问题，尚有待于临床观察和实验研究。
参考文献
1 徐君伍.口腔修复理论与临床.北京:人民卫生出版社，1999，35 -37.
2 皮昕.口腔解剖生理学.北京:人民卫生出版社，2000，202.
3 李美华，王伟，董丽华.用三维有限元方法对单端固定桥进行应力分析.口腔医学纵横，2000，16（3）:197-199.
4 Farah JW，Craig RC，Meroueh KA.Finite element analysis of three and four-unit bridges.J Ord Rehtourabil，1989，16:603-610.
（编辑建 伟）
作者单位:650101云南昆明医学院第二附属医院口腔修复科