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人工股骨头置换术是老年人股骨颈骨折常见的骨科手术，而老年偏瘫患者因其特殊的病理生理决定了围麻醉期处理的特殊性。本文就8例老年偏瘫患者在硬膜外麻醉结合全身麻醉下，行人工股骨头置换术的围麻醉期处理进行分析讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组8例老年患者，男3例，女5例，年龄76～86岁，体重55～73kg，偏瘫史均在1年以上。均由于偏瘫恢复期活动不当、跌倒造成股骨颈骨折，经骨牵引治疗，患者不能耐受而强烈要求手术治疗。8例偏瘫患者中，4例有脑栓塞史、5例合并高血压（为重度高血压，极高危险组）、5例合并糖尿病（Ⅱ型）、4例合并心律失常（房颤3例，房性心动过速1例）。8例患者均有心肌缺血、肺功能减退（肺气肿）表现，ASAⅢ～Ⅳ级。
1.2 术前1周处理 合并高血压患者可选择长效或缓释硝苯吡啶或尼群地平、依那普利或赖诺普利、氯沙坦或厄贝沙坦等，直至手术当天，控制血压于收缩压<180mmHg、舒张压<110mmHg。合并糖尿病患者可选择控制饮食，口服降糖药（二甲双胍、格列吡嗪或格列美脲、诺和龙等）直至手术当天，必要时使用胰岛素，控制血糖<8.3mmol/L。血栓形成的预防，可给予口服小剂量肠溶阿司匹林，静脉给予低分子右旋糖酐、贺斯等适量补液等容稀释，直至手术前1天。房颤患者为控制心室率在100次/min以内，可选择地高辛或钙通道阻滞剂维拉帕米或选择性β 1 受体阻滞剂倍他乐克，或口服普罗帕酮或氟卡尼或胺碘硐等，可单独使用或联合用药，直至手术当天。房性心动过速患者可选择维拉帕米或口服普罗帕酮或胺碘酮或倍他乐克，可单独使用或联合用药，直至手术当天。应特别注意快速性心律失常患者术前不用阿托品而改用长托宁，联合用药应注意配伍禁忌。
1.3 麻醉方法 首先采用持续硬膜外麻醉，L 1～2 椎间隙穿刺，向足侧置管。平卧后，以1.5%利多卡因3ml为试探剂量，无腰麻征后，以1.5%利多卡因3ml为追加剂量，小剂量多次给药以达到满意效果 ［1，2］ ，并维持3ml/h给药量，直至术毕。常规监测呼吸、循环无异常后，行吸-静复合全麻，快速诱导用芬太尼0.2mg、维库溴铵4mg（一次给药，不再追加） ［2］ 、依托咪酯10mg静推;顺利气管内插管后，机械控制呼吸，潮气量（V T 8～10ml/kg），呼吸频率16次/min，吸呼比1∶2，吸入异氟醚浓度为0.6%～2.0%，静脉维持用芬太尼0.2mg加入NS250ml中静滴。
1.4 监测方法 采用Express PM9000型监护仪监测心电、脉搏、血氧饱和度、心率、血压、呼气末CO 2 浓度、麻醉气体吸入浓度等。糖尿病患者术中监测血糖，切皮前1次，切皮后1次/h，直至手术完成。
2 结果
本组8例患者中，糖尿病患者均未输葡萄糖液，也未用胰岛素，血糖控制在8.3mmol/L以内;高血压患者术中未使用降压药物，血压控制在收缩压160mmHg左右、舒张压95mmHg左右;房颤患者，术中未使用抗心律失常药物，心室率控制在80～100次/min左右;房性心动过速患者术中未使用抗心律失常药物，心率控制在100～110次/min。本文8例患者麻醉平稳，手术顺利，术中平均输血700ml，手术时间120～180min，术毕20～30min患者苏醒拔管，术后3天随访，无心、肺、脑等术后并发症。
3 讨论
老年偏瘫患者，常合并多系统疾病，对择期手术而言，至少1周的系统治疗是非常必要的，可明显降低手术、麻醉 中的心血管反应，提高患者手术耐受力，降低手术、麻醉风险，减少术后并发症的发生 ［2，3］ 。老年偏瘫患者长期卧床，高凝血状态、高血压、糖尿病、瓣膜病、冠心病、左心房扩大、栓塞史等均为栓塞的危险因素，在行人工股骨头置换术时，因扩髓腔、植入器械，易造成肺栓塞 ［1］ 、脑栓塞等严重并发症。因此，除积极处理原发疾病外，抗栓塞是老年偏瘫患者处理的一个重点。同时，老年偏瘫患者全身各系统功能明显减退，常合并多系统疾病，且存在栓塞的危险因素，行人工股骨头置换术，一旦发生肺栓塞、脑栓塞或其他心、肺、脑危急症，需紧急抢救，因此，必须保护呼吸、循环系统稳定，以利于生命的抢救。采用硬膜外麻醉结合吸-静复合全身麻醉，有利于抗栓塞和保护呼吸、循环系统稳定，有利于生命的抢救 ［2］ 。硬膜外麻醉后节段性血管扩张，组织间液向血管内转移增加，有利于减少血栓形成;同时，硬膜外麻醉产生的镇痛和肌松作用能阻断手术区域伤害性刺激，抑制手术引起的应激反应，显著减少因伤害性刺激引起的脑垂体和肾上腺髓质激素的合成和分泌，稳定血压，减少出血;且利多卡因可减少血细胞与血管壁之间的黏合，从而降低血管栓塞的发生率;硬膜外麻醉可减少Ⅰ型纤溶酶原激活物抑制因子的增加，改善血液的高凝状态，减少栓塞的发生;硬膜外麻醉可明显减少全麻药用量，有利于术后苏醒拔管，减少术后并发症 ［1，3］ 吸-静复合全身麻醉，便于呼吸、循环的保护，生命的抢救，吸入异氟醚能很好地控制血压，增强急性脑缺血的耐受。吸-静复合全身麻醉可抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，杜绝术中知晓，提高麻醉质量。老年偏瘫患者行人工股骨头置换术，术前1周的有效系统治疗以及采用硬膜外麻醉结合吸-静全身麻醉，不但有利于镇痛、镇静的完善，呼吸、循环的稳定，快速苏醒，而且有利于抗栓塞和减少术后并发症。
参考文献
1 郭政.老年麻醉学与疼痛治疗学.济南:山东科学技术出版社，2002，118，221-225.
2 杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学.上海:上海科学技术出版社，2002，819-834.
3 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京:人民卫生出版社，2003，1444-1452.
（编辑建 伟）
作者单位:400010重庆市中医骨科医院麻醉科