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股骨干骨折是骨科临床上一种常见的下肢骨折，尤其多见于青壮年。随着现代交通、建筑行业的发展，下肢骨干骨折越来越多，对其治疗，带锁髓内针的应用已广为普及。它具有手术切口小，组织损伤小，弹性固定，能早期活动，并发症少等优点 ［1］ 。特别是远近锁钉的应用有效地控制了骨折重叠、旋转移位，从而扩大了髓内针的使用范围，目前已成为下肢骨干骨折手术的首选方法 ［1］ 。我科自2002年9月～2004年10月间使用有三维远端瞄准器的交锁髓内针治疗股骨干骨折，疗效满意。但在临床具体操作中，尚存在股骨远端锁钉置入困难，甚至失败，现就其原因，分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例股骨干骨折患者，男15例，女3例，年龄17～56岁，平均36岁，全部为新鲜骨折;横型骨折10例，短斜型骨折5例，粉碎性骨折3例。
1.2 手术方法 本组18例全部行开放复位，做股骨外侧切口及大转子上臀部切口，先行骨折近端扩髓，再行远端扩髓，置入带支架髓内针，使“T”型固定杆与股骨前正中线垂直，小切口置远端两枚锁钉，后置近端一枚锁钉。
1.3 结果 18例全部达解剖复位。有4例远端锁钉失败;2例锁钉自骨孔经髓内针旁滑出;1例1枚锁钉位于股骨前方，完全脱离髓腔;1例1枚锁钉螺纹未进入骨皮质，处于松动状态。
2 讨论
2.1 失败原因 （1）“T”型固定杆未穿透股骨前侧骨皮质，使远端锁钉定位器向前移位。（2）手术中扩髓大小与髓针直径不相匹配，骨折两端分别扩髓，虽然较髓针扩大1cm，但两端髓腔不在同一平面上，复位后骨表面对位平整，外用三叉持骨器固定，捶入髓针时阻力大，一味用力捶击，使髓针变形而造成远端瞄准器不准确。（3）股骨下段骨折时，由于髓针相对较细，远端髓腔大，骨折远端可以在髓针上晃动，使锁钉不能对准锁孔。（4）锁钉时，套筒与股骨间留有距离，其间有软组织嵌插，拧钉时螺纹缠绞软组织，产生阻力，惟恐拧滑丝，误认为已锁好，结果螺纹未进入骨皮质锁钉呈松动状态。手术操作不熟练无经验者最易发生。（5）髓内针插入髓腔远端第一枚锁孔钻好，退出钻头后髓内针在髓腔内扭转移动，锁钉进入就会十分困难，不得再次钻孔，同一位置反复钻孔，容易使骨孔道增大而不能固定。（6）手术适应证选择不当，骨折不能解剖复位，也可以导致远端锁钉置入失败。本组1例下段粉碎性骨折，断端支撑不好难复位，远端在髓针上晃动，锁钉置入困难。
2.2 预防方法 （1）严格掌握手术适应证，骨折部位应在股骨小粗隆以下至膝关节9cm间隙以上的各类骨折 ［2］ ，以股骨中段横型骨折、短斜型骨折为最佳。（2）明确“T”型固定杆尖端与髓针接触。固定杆尖端一定要穿透骨皮质并与髓内针紧密接触，有环齿的固定杆钻头套筒要紧贴股骨前面，并敲击使其与骨固定，这样钻孔时不会滑动，钻透后用一细克式针探查确认在髓针上，方可置定位杆，并施加一持续向下的压力使固定杆与髓针紧密接触。（3）骨折远近端髓腔平面一致。扩髓时，应先逆行扩近端，穿出臀部后（做近端扩髓时髋内收屈曲，以免损伤坐骨神经）用另一扩髓器顺行置入近端，进行复位，持骨钳临时固定，顺行继续扩远端髓腔，使两端髓腔在同一平面上，髓针即可以顺利插入，不会变形。（4）钻远端锁孔时，套筒要紧贴骨面，直视下将套筒插入至骨面再钻孔以免软组织嵌插其间，给拧钉时螺纹缠绞软组织产生阻力，误认锁钉螺纹已进入骨质。（5）防止髓针在髓腔中扭转移动。操作时远端锁孔在钻孔过程中及完毕后均不能再活动骨折远端，或者在确认该钻头已准确穿过锁孔后（用配备的髓内针长探查条检查）不要退出，换用一根钻头钻第二个锁孔，置入第二枚锁钉后，再返回来置第一枚（最远端一枚）。这样，股骨远端不会上下移动及旋转，成功率大大提高。（6）熟练掌握操作技术，术中有C臂X线机，应充分利用，可以及时更正术中失误，做到万无一失。
参考文献
1 刘岩.交锁髓内针治疗股骨干骨折及相关问题探讨.中国矫形外科杂志，2003，11（19-20）:1439.
2 胡广.创伤骨科诊治失误对策.北京:人民卫生出版社，2001，65.
（编辑建 伟）
作者单位:562400贵州省黔西南州中医院骨科