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胸腔积液虽是呼吸科的常见病，但其病因具有多样性、复杂性。临床工作中除考虑常见病因外，还应思维开阔，考虑其他病因引起。现将遇到的扩张性心肌病误诊的1例分析报告如下。
1 病历摘要
患者，男，70岁。因咳嗽、咯痰1周于2003年11月21日开始在当地诊所就诊，给予抗炎治疗，效果不明显，但未引起重视。2004年1月5日开始感到胸闷气喘，呼吸困难，乃到省专科医院就诊，摄胸片示双侧胸腔积液、心包少量积液，乃在专科医院住院，诊断为“结核性多浆膜腔炎、心房纤颤”，经抗炎、抗痨（利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）、胸腔抽液、强的松口服等治疗，症状好转出院。出院后继服四种抗痨药及强的松治疗，约20天后患者又感到胸闷气喘甚，仍到省专科医院再次住院治疗，诊断为“结核性多浆膜腔炎、低蛋白血症、心房纤颤”，入院后经胸腔穿刺、抗痨、纠正低蛋白血症，症状缓解，住院10天出院。出院后1周又开始进行性胸闷气喘，呼吸困难，不能平卧，在家给予抗炎、输注白蛋白及抗痨治疗无效，于2004年3月24日收入我院呼吸病房。既往有胃病史10余年，已治愈。近1年有反复双下肢水肿病史。有长期吸烟史40余年，每日半盒。入院查体:T36.3℃，P84次/min，BP130/90mmHg，慢性病容，消瘦，被扶入院，喘息外貌，端坐体位，口唇爪甲轻度紫绀，左下肺呼吸音减弱，可闻及湿音，右肺可闻及干音，心率126次/min，律不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。门诊B超示左侧胸腔积液，心包少量积液。入院后胸腔穿刺抽液，查胸水常规示RVT（+），WBC164×10 6 /L，N0.67，L0.33;胸水:LDH189u/L，TP29.69/L，ADA7u/L，染色体阴性，细胞学阴性，肝肾功能、血糖、心肌酶谱正常。血LDH352u/L，TP72.29/L，血K + 、Na + 、Cl - 、Ca 2+ 基本正常，血常规示WBC5.9×10 9 /L，N0.69，L0.31。入院后在继续四联抗痨基础上，给予抗感染、利尿强心、胸腔抽液等治疗，气喘仍无缓解，胸腔积液无明显改善，心率一直在130次/min，后行心脏彩超示左房左室腔扩大，左室收缩力下降，射血分数下降，二尖瓣中度返流，心包少量积液。超声心动图示左房、左室扩大，室壁运动减弱，心肌收缩力下降，随后加用了β受体阻滞剂（倍他乐克12.5mg，每日2次），血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利12.5mg，每日2次）后心率下降至85次/min，胸水逐渐减少，胸闷气喘逐渐改善后带药出院。出院后3个月随访，无胸闷气喘，B超双侧胸腔无积液。
2 讨论
本病例误诊原因分析:（1）扩张性心肌病起病缓慢，早期可无明显症状，不易引起重视，往往在临床症状明显时才就诊，而且缺乏特异性诊断标准，容易与其他疾病相混淆。（2）临床医师对该病认识不够，思维欠开阔，尤其是专科医师，对胸腔积液的老年患者往往排除恶性后就简单的考虑为结核性胸膜炎。其实在胸水检查提示漏出液时就需考虑心源性可能，但由于患者合并一时蛋白血症，干扰了临床医师的思维而以为胸水反复生长，为低蛋白血症引起，直到低蛋白血症纠正，正规抗痨失败后才考虑扩张性心肌病，导致误诊。
（编辑吴 莹）
作者单位:330003江西省南昌市第二医院