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【摘要】 目的 探讨甲状腺功能亢进外科治疗围手术期中各种处理措施对手术成功及预后的影响。 方法 对197例甲状腺功能亢进的术前准备、术中技术要点、术后并发症进行回顾分析。 结果 绝大部分患者疗效满意，197例患者全部治愈，无一例出现甲状腺功能低下。手术近期并发症11例，经对症处理均治愈。 结论 充分的术前准备、熟练的手术技巧是手术成功和预防术后并发症的关键。
关键词 甲状腺功能亢进 甲状腺次全切除 并发症
The surgical treatment of hyperthyroidism:a report of197cases
Wu Shaohao，Xiao Jianqiu，Chen Jianfa，et al.
The Department of Traumatic Surgery，The Second People's Hospital of Shenzhen，Guangdong518000.
【Abstract】 Objective To study the impact of a variety of preoperative management countermeasures of hyper-thyroidism on prognosis and effect.Methods Integrated preoperative treatments and technique on operating and com-plications after operating the data of197cases were analyzed retrospectively.Results In this study，197cases were cured，no hypothyroidism was occurred;11cases of complications after thyroidectomy were recovered well.Conclusion It is the key of improving the operative curative effect and preventing complications that we must do well in preoper-ative treatment and hold special technique.
Key words hyperthyroidism thyroidectomy complications
甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是内、外科常见疾病，其治疗方法很多，随着手术方法的规范化，手术成为治疗甲亢的最佳选择。甲状腺次全切除术对甲亢的治愈率可达95.0%～97.2% ［1］ ，较之药物和 131 I治疗显效快，且可靠持久。对我院自1990年1月～2002年12月，采用甲状腺次全切除术治疗甲亢进行回顾性分析，结合文献复习，并将治疗体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组197例，男59例，女138例，年龄23～52岁，平均37.5岁。全部病例均有明显的甲亢表现和不同程度的甲状腺肿大。甲状腺肿大Ⅰ度18例，Ⅱ度143例，Ⅲ度36例。病史6个月～10年。
1.2 术前准备 一般需服用抗甲状腺药物2～4个月。心率>100次/min，加服肾上素能β受体阻滞剂。最适宜的手术时机是在甲亢分解代谢得以逆转时，即当患者体重增加，体力恢复，静止时无心动过速，T 3 、T 4 降至正常，基础代谢趋于正常时。术前半个月给予复方碘溶液，每日3次，每次10滴，术后继续服1周 ［2］ 。
1.3 手术方法 全部采用颈丛阻滞麻醉，于胸锁关节上1.0～1.5cm处顺皮纹做领式弧形切口，长度依甲状腺的大小而定，用电刀切开颈阔肌，潜行分离皮瓣，上至甲状软骨基部，下抵胸骨切迹，两侧达胸锁乳突肌前缘，缝扎颈白线附近的颈前浅静脉，打开颈白线达腺体，断离部分颈前肌群，显露出双侧甲状腺，剪开甲状腺被膜，术者用示指钝性分离甲状腺前侧及外侧，置直角小拉钩牵开肌肉，探查双侧甲状腺，先处理甲状腺上极，在甲状腺上极缝吊1针，向外下方牵拉，更易显露上极，分离甲状腺上极应远离甲状软骨，紧贴甲状腺腺体分离结扎甲状腺上动脉或其分支，切忌大把钳夹结扎，可以减少损伤喉上神经外支。此外，切断甲状腺悬韧带时也应紧贴腺体，以免损伤喉上神经内支，继续向下外侧分离，紧贴腺体囊内分离切断甲状腺下动脉、静脉的分支，向内侧分离下极与气管之间的结缔组织，切断峡部，在甲状腺外、内侧各置两把小文式钳，上、下各置一小文式钳，楔形切除大部分腺体。此时应注意保留背面包膜完整。残留腺体组织每侧约（3.0～3.5）cm×（1.2～1.5）cm×（0.5～0.7）cm，共约4～8g为宜 ［3］ 。腺体创面止血缝针时要紧贴钳底面而进针缝合内外侧包膜，防止损伤喉返神经及甲状旁腺。手术野放置Y型半管乳胶管引流，在切口下面另戳一小口引出，接引流袋。采用皮内缝合法，缝合皮肤切口，减少手术瘢痕。
2 结果
本组平均手术时间120min，术中出血量平均约150ml，除个别患者出血量稍多、体质差需输血外，大多数病例不需输血。本组均经术后石蜡病理切片，证实病理诊断。术后5～7天拆线出院，无一例死亡，术中术后均未出现甲状腺危象。主要的并发症:皮下积液5例，经换药对症处理，切口愈合好;喉上神经损伤2例，均于1～3个月恢复;颈部软组织异常肿胀造成呼吸道梗阻4例，经及时发现，即行拆线敞开伤口减压，清洗创面，重新放置Y型半管乳胶引流管引流，缝合，术后抗炎、激素、止血等治疗，肿胀渐消退，7～8天拆线，切口一期愈合，痊愈出院。本组病例均获随访3个月～8年，均未见复发。
3 讨论
3.1 术前准备 众所周知，充分而完善的术前药物准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的关键。甲状腺危象的发生原因很多，以手术前准备不充分、甲亢症状未能很好控制为主。采用复方碘溶液作为甲亢术前准备已有70余年历史，服用碘溶液一方面抑制蛋白质水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放;另一方面碘剂能减少甲状腺的血流量，使腺体内充血减少，腺体缩小变硬，出血量少，便于手术操作，减少手术创伤和缩短手术时间，有效地减少术后并发症及甲状腺危象的发生。采用复方碘溶液10滴，每日3次，连续服2周。对于心率>100次/min，并伴有心悸者可加用心得安治疗，β受体阻滞剂能有效地缓解甲亢一些症状，尤其是控制心率，又可预防和治疗甲状腺危象，其他如焦虑不安、心悸、气促、震颤也明显改善，与复方碘溶液相辅相成。
3.2 切口 本组切口在胸锁关节切迹上1.0～1.5cm，比传统的手术切口低1.0～1.5cm，手术切口低，下极暴露清楚，有利于下极血管分离及喉返神经的保护，有利于减少并发症的发生。切口愈合后手术瘢痕位置较低，术后患者穿上高领衣服看不见瘢痕，具有美容作用，尤其是年轻女士患者容易接受 ［4］ 。闭合手术切口采用0-1号丝线皮内缝合，与传统的缝合法相比，切口瘢痕小，皮肤对合好，伤口平整美观，避免了丝线间断缝合所致的“蜈蚣脚”样瘢痕，患者遍感满意。
3.3 甲状腺腺体切除 甲状腺上极处理，先解剖分开甲状腺气管间隙，在上极缝吊1线向外下方牵引甲状腺，增加上极显露面，紧贴腺体断离甲状腺悬韧带，分离上极时应远离甲状软骨，紧贴甲状腺腺体分离结扎甲状腺上动脉及其分支，可以减少损伤喉上神经内支及外支，继续向下外侧分离，紧贴腺体结扎切断甲状腺中静脉主干，处理下极时不分离甲状腺下动脉主干，仅行囊内结扎甲状腺下动脉的分支，在处理甲状腺上、下动静脉时，要反复让患者发声，听声音是否改变，离断峡部，不暴露喉返神经及寻找甲状旁腺，充分游离腺体后，采用手指托住腺体后方，作为指示保留腺体厚度的向导和指压出血点用，切开腺体固有膜，上、下各1把小文式钳，左、右各2把小文式钳钳夹腺体，不可过于伸入腺体背面，在预定切除线上楔形切除大部分腺体，多保留腺体背面包膜可避免损伤甲状旁腺。残留腺体每侧约（3.0～3.5）cm×（1.2～1.5）cm×（0.5～0.7）cm，共约4～8g为宜。腺体创面止血，缝合时要紧贴钳底而进针，防止进针过深损伤喉返神经、甲状旁腺，最好缝合内、外侧包膜。
3.4 术中放置引流物问题 甲状腺次全切除术即便是术中止血很彻底，术后也可或多或少地流出血性渗出物，由于颈部组织较疏松且为避免影响呼吸不能加压包扎，若不放引流物，渗出液便可积少成多，以致压迫气管引起窒息，或形成血肿影响切口愈合。故为预防该并发症的发生，术中都应放置引流物充分引流。本组采用Y型半管乳胶管引流，创面内一侧半面、创面外胶管完整，安放时不能扭曲，在切口下方另戳一小口引出，松紧适宜 ［5］ 。放置24～48h后，如无明显引流液，拔除引流管。Y型乳胶引流管优点在于引流通畅，便于准确观察引流量，减少术后伤口换药次数， 容易护理。
3.5 并发症的防治
3.5.1 切口皮下积液 本组5例，主要是皮下、皮肤缝合时止血不仔细、不彻底，造成小量出血渐形成小血肿，部分切口裂开。其二是橡皮片引流不通畅。此后注意到止血仔细、彻底，改换Y型半管乳胶管引流，避免切口愈合不好、瘢痕明显、影响美观问题。
3.5.2 喉上神经损伤 本组2例，主要系结扎切断甲状腺上动、静脉时离腺体上极较远，未能仔细分离，动作粗糙，并连周围组织大束结扎所引起。鉴于此，在处理甲状腺上动脉时，要仔细分离周围组织，动作轻柔，靠上极腺体结扎血管。
3.5.3 颈部软组织异常肿胀 本组4例患者均在术后2～6h出现颈部切口周围、左、右侧区、上至颌面部软组织明显肿胀，伴胸闷、呼吸困难、心悸、烦躁不安，立即床边拆除全部缝线，吸氧后呼吸困难有所缓解，急入手术室再手术，见创面软组织广泛、明显水肿，未见明显出血点、血肿及气管软化现象，清洗创面，重新放置Y型乳胶管引流，稀疏缝合伤口，给予激素、抗炎、脱水等对症治疗，均在术后第5天左右肿胀基本消退，7～8天拆缝线，切口一期愈合，均痊愈出院。甲状腺术后颈部软组织异常肿胀，多是由于切口周围组织受到过重损伤所致:（1）切口过小:由于腺体较大，为了暴露术野牵拉过重。（2）切口上、下缘皮瓣游离过多或层次解剖不清。（3）手术时间过长 ［6］ 。颈部软组织异常肿胀可造成严重呼吸道梗阻，如不紧急处理，患者可迅速发生窒息死亡。我们体会到本并发症的预防，主要是在术中尽量减少组织损伤，手术时间不宜长。要求术者要有熟练的基本功和甲状腺手术的技巧，术中操作轻柔、细致、准确，防止动作粗暴，术后取半卧位，保持引流管引流通畅，48h内减少颈部活动，应用肾上腺皮质激素，必要时给予镇静、止痛。外科治疗是目前公认为治疗甲状腺功能亢进有效的治疗方法、最佳选择。充分的术前准备、最佳手术时机、熟练的手术技巧、正确性估计甲状腺的切除量，是手术成功和预防术后并发症的关键。
参考文献
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6 余云彩.甲状腺手术呼吸道梗阻的原因及防治.实用外科杂志，1988，8:396-398.
（编辑建 伟）
作者单位:518035广东省深圳市第二人民医院创伤科
524000广东湛江解放军第422医院普外科