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心境障碍或焦虑障碍往往伴有各种躯体症状，如头痛、头晕、胸闷、颈背痛、乏力等，这些躯体症状在一般人群中也相当多见，通常是门诊患者就诊最常见的原因之一。早在20世纪90年代，Schapperit ［1］ 和Peveler ［2］ 就分别在各自的调查中发现，美国的基层医疗机构门诊中每年因这类躯体症状而就诊者达到4亿人次，在英国占心理咨询人数的20%。虽然大多数患者的躯体症状经过治疗能够逐步改善，但有研究发现约25%的患者症状在5年后仍未改善 ［3］ 。不少患者往往没有明确的诊断，约有1/3的患者躯体问题无法在临床上找到原因，这容易造成患者的精神痛苦和功能缺损状态加剧，同时也增加了其经济负担和医疗资源消耗 ［4～6］。
1 躯体症状与抑郁和焦虑障碍的临床关系
躯体症状可以表现为消化系统、心血管系统、呼吸系统、神经肌肉等各个系统的症状，这些系统症状通常被称为功能性躯体综合征（functional somatic syndromes，FSS），如肠易激综合征、慢性疲劳综合征、慢性疼痛障碍等，其患病率较高而病理机制尚不明确 ［7，8］ 。近年来约有50多项的研究显示:这些综合征在相当程度上存在交互重叠和共病现象，如符合慢性疼痛障碍诊断标准的患者中有21%～80%同时也符合慢性疲劳综合征的诊断标准，有32%～80%的患者符合肠易激综合征的诊断标准 ［9］ 。
在基层医疗机构中就诊的多数抑郁障碍或焦虑障碍患者最初往往仅呈现躯体症状，只有在通过特定的问卷调查时，患者才注意到自己的精神症状 ［10，11］ 。各种难以解释的躯体症状的存在似乎增加了产生抑郁和焦虑的机会;确实存在这种躯体症状的患者中有32%～62%符合心境障碍的诊断标准，有24%～50%符合焦虑障碍的诊断标准 ［6］ ，而且这些功能性躯体综合征与抑郁和焦虑障碍的关系比有类似症状的躯体疾病更密切;例如有研究发现，肠易激综合征患者中有61%存在抑郁症，而炎症性肠道疾病只有17%的患者有抑郁症 ［12，13］。
躯体症状越多，与心境障碍或焦虑障碍共病的机会也越大。Kroenke等人的调查显示随着躯体症状出现的数量从0种增加到9种，心境障碍的患病率也从2%增加到60%，同样焦虑障碍的患病率也从1%增加到48%。功能损害的程度也与躯体症状的多少有关 ［6］ 。
2 躯体症状的病理生理机制
躯体症状的生理机制涉及多维度的信息加工过程，这些过程主要与损伤性刺激引起的感觉兴奋、知觉检测、情绪体验等若干信息加工过程中的整合有关。与躯体感受和情绪信息处理有关的主要部位在大脑边缘系统，该部位也与心境障碍有着内在的联系;持久的躯体症状往往会导致持续的应激状态，大多数有躯体问题的患者往往会同时伴有明显的情绪抑郁;另一方面，不少临床研究提示，即使不伴有明显的躯体症状，许多抑郁症患者也会间歇性地出现一些躯体问题，因此，躯体症状与情绪问题常常相互伴随。
近年来影像学研究的资料已经显示，损伤性刺激除了能够激活杏仁核、海马、下丘脑等边缘系统的神经元外，还会激活岛叶和前扣带回皮层的神经元，这是与疼痛相关的上升通路。该通路的信息来源于两部分:感觉—识别部分（sensory-discriminative）与情感—认知部分（affective-cogni-tive）。前者与损伤性刺激的感受和检测有关，后者与不良感受的记忆和情绪体验有关。通常情况下个体在觉醒状态下出现的躯体不良感受最终会受上述区域高级皮层功能的调节 ［14］ 。
有关躯体问题的起源目前尚存在着不少争论，例如临床上发现至少有50%的慢性疼痛障碍患者同时存在多项具有诊断意义的抑郁症状。目前对此的假设主要也有5个方面，（1）先因假设:认为抑郁先于躯体症状发生，经过一段时间以后抑郁症状便主要以躯体症状形式表现存在。（2）后果假设:认为抑郁是长期躯体问题的结果，持续的躯体症状会导致患者出现各种抑郁症状。（3）瘢痕假设:认为躯体症状的不断出现会给患者的情绪留下创伤，使得患者易于发生抑郁。（4）认知中介假设:认为慢性躯体问题与抑郁的相互关系是受某些心理因素的调节，如不良的应对方式等认知因素会影响两者的转化或共存。（5）独立假设:认为躯体症状与抑郁是具有共同病理生理机制的两个相互独立的现象，互相不为因果关系。
3 躯体问题的临床处理
基层医疗机构中面临的患者很多，难以对所有患者都作精神检查来确定，因此采用某种简便的筛查工具来筛查出高危人群后再予以进一步检查治疗不失为一种可取的方法。Jackson调查发现，预示共患心境障碍和焦虑障碍的因素不仅包括躯体症状的多少，也包括躯体症状的严重程度、新近的应激水平和较低的健康自评，是否具备这4项因素（4S模式）在风湿病的临床研究中被认为有提示存在抑郁或焦虑的可能 ［15］ 。对这些高危人群进行筛查可能是一种有效的策略，如要求患者在候诊时完成患者健康状况问卷（PHQ），一旦发现评分达到临界值以上再进一步给予恰当的评定检查。
如果抑郁或焦虑障碍的诊断能够确立，临床医生就应该对患者进行处理，抗抑郁药物、心理治疗，或者两者联用对这类患者都是有效的。有证据显示抗抑郁剂或认知行为治疗（CBT）可以用于治疗有躯体症状或功能性躯体综合征的患者，系统的文献回顾提示:各种抗抑郁剂包括选择性5-羟色胺受体再摄取抑制剂（SSRI）和三环类抗抑郁剂（TCA）都可用于治疗各种功能性躯体综合征（包括肠易激综合征、慢性疼痛等），即使没有抑郁心境也可试用 ［16］ 。
有不少临床研究提示，用于治疗抑郁症的药物也可以有效地缓解躯体症状 ［14］ 。多项抗抑郁药的荟萃分析提示，抗抑郁药物与躯体症状的缓解有关，在这些研究中可以发现，抗抑郁药物对疼痛的缓解率在74%以上，高于安慰剂的疗效。然而要对抗抑郁药物治疗躯体问题的效果做出确切的评价也是十分困难，因为临床上往往难以明确区分器质性的躯体症状与功能性躯体问题。为此，有些研究采用疱疹病毒感染后神经损伤、变性导致疼痛的患者作为研究对象，发现这些患者即使没有明显的抑郁症状，仍有50%患者的疼痛症状能够被抗抑郁药物所缓解。对若干设有假性抑郁为对照研究的荟萃分析结果显示，抗抑郁药物对于慢性疼痛的治疗作用是通过其镇痛作用而非抗抑郁作用。然而，抗抑郁药物的镇痛作用并不依赖于其抗抑郁作用;临床研究资料显示，作用于5-羟色胺和去甲肾上腺素受体的抗抑郁药物（SNRI）的镇痛作用强于选择性5-羟色胺受体再摄取抑制剂（SSRI） ［17］ 。当然，并非所有的抗抑郁剂都适合作为缓解疼痛的药物使用。
O'Malley对有关纤维肌痛患者的13项研究报告作了荟萃分析 ［18］ ，结果显示接受抗抑郁药物治疗的患者其躯体症状的缓解是安慰剂治疗的4倍，其中仅有5项研究认为治疗有效与抑郁障碍改善有关，因而不能确定躯体症状的改善与抑郁是否有关。尽管荟萃分析中多数的研究采用三环类抗抑郁剂治疗，初步的资料显示其他抗抑郁药也有效。
Arnold最近报道了1项用安慰剂作为对照的双盲研究 ［19］ ，他采用纤维肌痛评定问卷观察门诊女性纤维肌痛患者用氟西汀进行治疗对疼痛和疲劳症状的改善情况，样本中的患者均排除了符合轴I精神障碍诊断，因而不能确定氟西汀是否对于抑郁或焦虑共病的患者有效。
Dwight在1项为期8周的小样本开放性研究中发现 ［20］ ，5-羟色胺与去甲肾上腺素受体再摄取抑制剂文拉法新治疗纤维肌痛症患者也有效;资料中有15例为纤维肌痛患者（其中9例伴有心境或焦虑障碍），4例为肠易激综合征患者，2例为慢性疲劳综合征患者，这些患者用文拉法新治疗［平均剂量为（163±76）mg/d］，同时采用McGill疼痛问卷、Hamilton焦虑及抑郁量表进行评估，以疼痛、疲劳、睡眠质量、抑郁、焦虑等评分减少50%为有效，其总有效率为55%。
Kroenke等人在对认知行为疗法治疗功能性躯体综合征的文献资料进行综述时发现 ［21］ ，共有31项对照研究的803例功能性躯体综合征与886例对照者进行比较，结果显示认知行为治疗能够改善大多数患者的躯体症状和功能活动状态。
临床上不明原因的躯体症状或功能性躯体综合征通常都是慢性迁延的，往往伴有显著的功能缺损及精神痛苦。然而由于这些躯体症状病因不明，治疗较为棘手，会消耗大量的医疗资源，也使患者承受相当大的经济负担。
处理功能性躯体综合征临床上要求有4个基本步骤:（1）排除可能存在的原发躯体疾病的诊断。（2）给予必要的保证，并对患者的躯体症状予以关注。（3）筛查可能存在的抑郁或焦虑障碍。（4）提供恰当的治疗方案:正确选药、恰当的剂量、充足的疗程。
这些处理步骤能够使得伴有躯体症状或功能性躯体综合征的患者得到恰当的治疗，减轻其临床症状，改善其日常功能。
参考文献
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（编辑文 静）
作者单位:310013浙江省杭州市第七人民医院