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【摘要】 目的 评价颈椎前路减压、椎体次全切、脊髓漂浮术在颈椎骨折脱位合并关节绞锁中的应用价值。 方法 对35例颈椎骨折脱位合并关节绞锁的患者进行颈前路减压、复位、脊髓漂浮、植骨融合、钛板钛网内固定，术后观察患者的神经功能恢复，内固定效果，植骨融合情况。 结果 术前术后根据Frankel分级标准进行功能评定，神经功能得到不同程度的恢复，术后未见螺钉钢板松动、脱出、断裂现象，钛网中植骨骨性愈合良好，无手术并发症出现。 结论 颈椎前路减压，脊髓漂浮手术可以在较少的创伤下使脊髓减压，神经功能改善明显，手术疗效满意，钛板钛网内固定具有创伤小、促进骨折愈合快、固定迅速可靠的特点，为脊髓的恢复提供了良好的基础。
关键词 颈椎骨折脱位 关节突绞锁 脊髓漂浮
Anterior decompressed spinal cord floating in cervical fracture and dislocation combined with articular process interlocking
Liu Qinyi，Yang Yougeng，Miao Weiwei
Department of Orthopedics，The Second Hospital of Jilin University，Changchun130041.
【Abstract】 Objective To evaluate anterior approach decompression，corpectomy and spinal cord floating in cervical fracture and dislocation combining with articular process interlocking.Methods 35patients of cervical frac-ture and dislocation combining with articular process interlocking were treated with anterior approach decompression，corpectomy and spine cord floating.To observe nerve function recovering，internal fixation and bone fusion postopera-tion.Results The functions were evaluated by Frankel standard and the nerve functions were recovered to some extent postoperation.There were no internal fixation complications occurred.Conclusion Anterior approach decompression，corpectomy and spine cord floating can obtain obvious progress of nerve function，titanium mesh cage and plate internal fixation can be used to promote bone fusion，stable fixation to promote spinal cord recovering in less traumatic.
Key words cervical fracture and dislocation articular process interlocking spinal cord floating
颈椎骨折脱位、关节突绞锁，常合并严重的脊髓损伤，是临床上常见的严重创伤，它可造成高位截瘫甚至死亡，治疗十分困难，传统的牵引复位外固定由于没有进行充分的脊髓减压，不能从根本上使颈脊髓损伤得到实质性的恢复。近年来，越来越多的学者认为早期手术、减压、复位、植骨和内固定可减少颈髓外伤后的继发性损伤，恢复颈椎管的有效容积，重建颈椎稳定性，为神经功能的恢复创造了条件。采取的手术方式也各不相同，有前路、后路、前后路联合手术，我科自1999年11月～2003年12月间应用颈椎前路减压脊髓漂浮术治疗脊椎骨折脱位、关节突绞锁患者35例，获得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例，男31例，女4例，年龄32～66岁，平均43岁。损伤原因:车祸伤29例，坠落伤5例，颈后部直接暴力外伤1例。全部病例均为屈曲压缩型损伤，损伤部位C 5 骨折伴C 4、5 脱位7例，C 6 骨折伴C 5、6 脱位22例，C 7 骨折伴C 6、7 脱位4例，C 5、6 骨折伴C 5、6 脱位2例。伤后神经功能评定按Frankel分级，A级9例，B级16例，C级8例，D级2例，E级0例。
1.2 术前治疗 所有患者均行颅骨牵引、呼吸道护理、导尿、定时翻身防止褥疮，并进行补液、脱水、激素、抗炎、补充能量等处理，重症患者给予监护机监护，对有一侧或双侧关节突绞锁者，在X线监控下行大重量颅骨牵引复位，短时间内快速牵引，牵引重量由5kg开始，最多增至15kg。牵引时使颈椎处于轻度屈曲位，每30min于床旁摄颈椎侧位片，直至绞锁解除，改为伸直位并在肩下垫软枕即可复位。然后以2.0kg牵引重量维持牵引。如患者生命体征平稳，早期行手术治疗，如病情较重，则可于治疗1～2周病情稳定后行手术治疗。颅骨牵引下不能复位，则进行术中复位或脊髓漂浮手术。
1.3 手术方法 0.5%利多卡因做局部浸润麻醉，加肾上腺素后进行深部浸润麻醉。患者取仰卧位，肩下垫枕，颈后伸，做左胸锁乳突肌前内侧切口，长约6cm左右，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，分离皮瓣，沿颈血管鞘与内脏鞘之间钝性进入颈椎前筋膜，切开前筋膜，分离双侧颈长肌并牵开，暴露颈椎体与椎间盘。术中C型臂X线机定位，在颅骨牵引下行减压、复位、椎间盘摘除或椎体次全切，取髂骨植骨或钛网内固定，前方钛板内固定。对于术前、术中均无法复制位的病例，采用脊髓漂浮法减压，即除将脱位间隙的间盘及上方的部分椎体切除外，将脱位绞锁的间隙下方的1～2个椎体进行次全切，彻底消除脊髓前方的压迫因素，使脊髓向前方漂浮，再以钛网/取髂骨植骨加钛板内固定。术毕伤口内置硅胶管负压引流，24h后拔除引流管，卧床3周后下地活动，对于钛网内固定的病例，术后10天即可以下床活动，在围领保护下至3个月。
2 结果
本组35例，术后随访3～22个月，平均9个月。术后全部病例切口均愈合良好，术后神经功能均有不同程度改善，见表1，术后椎间高度恢复良好，有2例术前存在脊髓高信号的病例术后消失，术后无内置物并发症，未见明显内固定物松动、脱落、折断现象。
表1 脊髓损伤及术后功能恢复情况 （略）
3 讨论
3.1 颈椎前路减压脊髓漂浮术是治疗颈椎骨折脱位合并关节绞锁的一种有效方法 颈椎骨折脱位的手术治疗目前尚无统一的标准。颈椎手术治疗的目的首先是脊髓减压、稳定脊柱，为脊髓功能恢复提供一个稳定的基础，尽可能恢复脊髓残存的功能，防止其进一步的机械损伤;同时应尽可能减少脊柱的损伤，大多数脊柱骨折脱位的患者可以通过短时间大重量牵引获得复位。对于关节突绞锁的病例，由于外伤已造成脊柱的严重创伤，前后路联合手术更易加重脊柱的创伤，而且脊柱骨折脱位造成的脊髓压迫主要位于前方。据报道，颈椎骨折脱位伴发椎间盘损伤发生率40%～80%，尤其在屈曲型损伤患者中100%的患者有椎间盘损伤 ［1］ ，破裂的椎间盘对脊髓造成了继发性的损伤;同时椎体后缘对脊髓形成的卡压，就使脊髓前方减压尤其重要。脊髓漂浮手术主要是在单纯前方入路的条件下，通过前方多节段椎体次全切减压，使脊髓前方充分减压的同时，通过脊髓向前方移位，漂浮达到减压，达到促进脊髓功能恢复的目的。
3.2 脊柱骨折脱位的手术时机 脊柱骨折脱位后，由于有持续的实质性压迫存在，影响了脊髓的功能恢复，只有解除压迫，使脊髓减压，才能促进脊髓的功能恢复，但手术时机掌握却没有统一的观点。目前有较多学者主张应早期手术治疗，主要是由于脊髓在创伤后的继发性损伤，通过早期手术治疗，缩短颈髓受压时间，改善血液循环，清除伤后氧自由基堆积，减少自由基介导的脂质过氧化物和钙介导的细胞毒作用等继发性损害。恢复椎管的有效容积，重建颈椎的稳定性，为神经功能恢复创造条件。一般认为6h以内减压能有效减少脊髓的继发性损伤。但是在我们治疗的病例中，多数患者是在6h以后来我院就诊，而且多数患者因中间医院转运至我院，脊髓正进入水肿的高峰期，而患者对突然卧床、呼吸功能障碍还没有形成一个适应的过程，此时手术则增加手术的危险性。因此，笔者认为，如果患者病情允许，则在尽早的时间进行减压手术，促进功能恢复。如果患者的病情较重，生命指征不稳定，早期手术增加了手术危险，手术亦容易出现各种并发症，宜在伤后10天左右进行手术，此时脊髓水肿已明显减轻，患者对卧床的耐受力增强，对截瘫的患者，肺功能也得到改善和增强。在本组病例中，只有3例患者在外伤后当天进行了手术治疗，这3例患者的术前神经功能评定为C级，术后恢复1例仍然为C级，另外2例1例恢复至E级，1例恢复至D级。在恢复至E级的病例中，术前MRI检查见脊髓呈现高信号，但在术后1周的MRI检查中发现高信号消失，考虑术前高信号是由于脊髓水肿所致，及时的减压消除了脊髓水肿，使高信号消失 ［2］ 。
3.3 可靠的内固定是脊柱前路脊髓漂浮手术疗效的重要保证 颈椎前路具有良好的脊髓直接减压效果，但是应用单纯植骨由于植骨界面缺乏牢固的稳定性，容易导致椎间高度降低，植骨块愈合不良甚至形成假关节，植骨块脱落也时有发生，有文献报道颈前路减压多节段单纯植骨融合的假关节发生率高达44% ［3］ 。内固定的主要目的是为椎体或椎间盘切除术后植骨块提供一个稳定的前路支撑结构，术中即可获得稳定，防止植骨块脱出和植骨块受压骨折或塌陷，保证复位后的正常颈椎生理前曲，有利于植骨块骨性愈合。内固定可使患者早期坐起活动，减少了坠积性肺炎和褥疮等并发症的发生，有利于早期功能练习和促进功能恢复。钛网能紧紧地嵌入上下椎体终板内，可在植骨区域迅速建立一个稳定的支架结构，并能利用局部减压的骨块，不需另取髂骨块植骨，减少了并发症的发生。在本组病例中，由于可靠的内固定，术后10天即让患者下床活动，未发生植骨块或钛网脱落、移位的情况出现，椎间高度保持良好，钛网加骨松质碎骨泥植入后随访观察见骨性愈合良好。钛质材料具有不影响MRI、CT检查，生物相容性好的特点，也使术后MRI复查成为可能。
综上所述，脊柱骨折脱位合并关节突绞锁是临床常见病，也是很容易致残的一种疾病，能否通过有效而较小的创伤最大限度地促进脊髓功能恢复，是临床研究中需要解决的问题，笔者通过采用脊柱前路减压脊髓漂浮术治疗脊柱骨折脱位合并关节突绞锁的病例，认为脊柱前路减压脊髓漂浮手术也能够达到脊髓的减压效果，同时创伤较小，是一种治疗脊柱骨折脱位合并关节绞锁的有效方法，而有效的内固定是手术疗效的重要保证。
参考文献
1 Rizzodo SJ，Piazza MR，Cotler JM，et al.Intervertebral disc injury com-plicating cervical spine trauma.Spine，1991，16（6Suppl）:187-189.
2 刘钦毅，杨有庚.颈脊髓MRI高信号的研究与临床意义.中国脊柱脊髓杂志，2004，14:504.
3 Bohlman HH，Emery SE，Goodfellow DB，et al.Robinson anterior cervi-cal discectomy and arthrodesis for cervical radiculopathy.Long-term follow-up of one hundred and twenty-two patients.Bone Joint Surg，1993，75（9）:1298-1307.
（编辑川 夏）
作者单位:130041长春吉林大学第二医院骨科