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丘脑是高血压性脑出血的常见部位，占脑出血患者的12%～24%。以往对较大的丘脑血肿多行开颅手术清除血肿，其手术创伤大，再出血机会多，术后并发症多，术后患者恢复较差，病死率及致残率较高。自2002年6月～2004年5月，我科采用微创液化引流术治疗丘脑出血12例，取得较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 丘脑出血患者12例，男8例，女4例;年龄29～71岁，平均52岁;既往有高血压病史者7例，发病后均有血压升高。CT检查血肿分型 ［1］ :丘脑局限型2例，丘脑内囊型3例，丘脑脑室型7例。出血量:6～15ml3例，16～30ml8例，>31ml1例。
1.2 临床表现 均急性发病，出现意识障碍、头痛呕吐、肢体功能障碍，脑疝形成2例。
1.3 手术时间 发病6h内手术4例，6～24h6例，24～60h2例。
1.4 手术方法 使用YL-1型一次性颅内血肿穿刺粉碎针，根据头颅CT提示的血肿位置、形态选择合适型号的穿刺针，行简易的三维定位，选择血肿最大层面中心点为靶点，避开外侧裂及重要功能区，局麻下在床边钻颅，刺破硬脑膜后插入塑料针芯，缓慢进针至血肿边缘（根据CT片测量数据），连接侧管边抽吸边旋转穿刺针侧孔的方向，同时缓慢深入，继续进针到血肿中心，开始抽出暗红色血液，到达血肿中心后往往不能抽出液态血，这时通过交替抽取和推注生理盐水，在血肿中心蚀出一个空洞后，置入连接硅胶管和注射器的针形血肿粉碎器。每次推注3～5ml生理盐水冲碎血肿，不能自行流出时，用注射器缓慢低压抽吸，等量置换或出略多于入，待排出液变清亮后接引流管开放引流，观察4～6h病情平稳后向血肿腔内注入2ml生理盐水+尿激酶2～4万IU，夹管4h开放。7例丘脑脑室型患者中，均并发脑室铸型或梗阻性脑积水，均行患侧（血肿同侧）脑室内液化引流术［2］ ，对其中2例丘脑血肿直径<2.5cm的患者行单纯脑室内液化外引流术。
2 结果
2.1 血肿清除情况 根据出血量与术前、术后对比血肿缩小情况，完全清除率为36%，大部分清除率为64%。
2.2 治疗效果 治愈:意识清楚，瘫痪肢体的肌力恢复到Ⅳ～Ⅴ级，能独立步行，生活能自理6例，占50%;好转:意识清楚，瘫痪肌力恢复到Ⅰ～Ⅲ级4例，占33.3%;死亡2例，占16.7%。远期疗效:治愈8例，占66.7%;好转:2例，占16.7%。
3 讨论
3.1 手术时机的选择 （1）超早期（≤6h）:对起病凶险、脑疝明显的患者，在调控血压、止血的同时，应立即手术、及时减压、解除脑疝。（2）急性期（7～24h）和早期（24～72h）:微创液化引流术的最大优点是操作简便、手术时间短、创伤小，但血肿非直视下手术、不能有效止血是其局限性。急性期或早期血肿多已凝固，处于相对静止状态，再出血可能性小，脑水肿亦不太重，此时手术治疗效果较好。（3）延期（≥72h）:此时血肿周围脑组织受压损伤重，脑水肿亦重，全身并发症多，手术效果差，但此期行该手术治疗仍有现实意义。
3.2 手术适应证 手术治疗的目的不仅为了救命，更为重要的是缩短住院时间和病程，从而提高患者的生活质量。由于微创手术创伤小，清除血肿及时、彻底，在没有凝血功能障碍的前提下，可适当放宽适应证，如偏瘫的肢体肌力≤Ⅱ级、丘脑血肿直径≥2.5cm，或并发脑室系统积血铸型、梗阻性脑积水，均可实施。即使患者年龄大、病情危重也不是手术的禁忌证。
3.3 再出血的防治 防治再出血主要从以下几方面考虑 ［3］ :（1）抽吸负压不能太大，遇有凝血块及脑组织可用盐水反复冲洗，不必强求一次性抽出，冲洗时严格按照等量交换的原则，量出为入。（2）控制好血压，血压超过200/120mmHg时可给予降压治疗，应在出血24h内使平均动脉压降低20%。（3）慎用脱水剂，脱水剂可造成早期继续出血及血肿不易流出。（4）严格按操作规程控制抽血量。（5）如遇再出血，推注冰生理盐水+肾上腺素及立止血，反复冲洗血肿，最后在血肿内保留3～5ml，夹管观察，病情继续加重者，可开颅手术治疗。
高血压脑出血病死率高、致残率高。因丘脑的解剖位置深在，不适于外科开颅手术治疗，而微创液化引流术充分体现了治疗丘脑出血损伤小、清除出血较彻底、并发症少及恢复较快的优势。
参考文献
1 隋邦森.脑血管疾病-CT、MRI、DSA与临床.北京:人民卫生出版社，1993，197-199.
2 刘振川，徐立明，赵仕欣，等.微创介入颅内出血（血肿）清除技术在神经内科的应用研究.中国临床神经科学，2000，8:137-138.
3 王岗凌.微创治疗高血压脑出血65例临床分析.陕西医学杂志，2003，32（7）:603.
（编辑建 伟）
作者单位:244000安徽省铜陵市人民医院神经内科