丘脑出血合并消化道出血的前瞻性观察和护理

　　【摘要】 目的  对丘脑出血（TH）合并消化道出血进行前瞻性的观察和护理。 方法  对5年中经影像学检查证实丘脑出血235例，其中合并上消化道出血住院的46例病人进行前瞻性的观察和护理并进行总结经验。 结果  235例丘脑出血患者中，合并上消化道大出血的为46例，其中治愈7例，好转10例，死亡29例。 结论  TH合并上消化道出血前瞻性观察和护理能及早发现消化道出血征兆，有利于及早进行有效护理和治疗，能有效降低死亡率。
     
    
　　Prospective observation and nursing of thalamic hemorrhage complicated with upper gastrointestinal hemorrhage
     
　　Xu Guiqin，Ma Junxun，He Zhongjie，et al.
   
　　Department of The304Clincal Emergency，The General PLA Hospital，Beijing100037.
   
　　【Abstract】 Objective To discuss the prospective observation and nursing of thalamic hemorrhage complicated with upper gastrointestinal hemorrhage.Methods 46cases patients which were confirmed thalamic hemorrhage com-plicated with upper gastrointestinal hemorrhage with CT or MRI were diagnosed and rescued，and experience and lessen of care were summarized by death cases.Results There are46cases TH complicated with upper gastrointesti-nal hemorrhage，curing7，taking a turn for the better10，death29.Conclusion TH complicated with upper gas-trointestinal hemorrhage is a kind of emergency，which can be rescued by emergencywhen omen of upper gastrointesti-nal hemorrhage is found in time，mortality rate of thalamic hemorrhage complicated with upper gastrointestinal hemor-rhagecan decrease as soon as possible care and therapy
   
　　【Key words】 thalamic hemorrhage upper gastrointestinal hemorrhage prospective nursing
      
　　丘脑出血即为常见的脑出血类型，约占脑出血的18%～30%，仅次于壳核出血 ［1～5］ 。1999年1月～2004年11月我院收治丘脑出血235例，其中丘脑出血（Thalamic Hemor-rhage，TH）合并上消化道出血患者46例，为防止颅脑损伤患者已有黏膜病变恶化或隐性出血发展为大出血，我们对头颅CT、MRI检查证实为TH患者进行了前瞻性的观察和护理，对合并消化道出血患者46例进行合理治疗和护理，现报告如下。

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 1996年1月～2004年10月经头颅CT、MRI检查证实的TH患者235例，占同期高血压脑出血的27.9%，仅次于壳核出血（43%），居脑内出血第二位。在住院期间，合并上消化道大出血患者46例，其中男34例，女12例，年龄49～78岁，平均65.4岁，高血压43例，冬春季发病31例，夏秋季发病15例。出血量:入院时按照头颅CT、MRI扫描检查发现，丘脑出血在15ml以下的32例，15ml以上的14例，左丘脑出血30例，右丘脑出血16例，血液破入脑室22例。上消化道大出血在200ml以下的19例，200～400ml的7例，400～800ml的12例，800ml以上的8例。本组病例呈急性起病，其中丘脑出血而产生症状:头痛40例，呕吐35例，偏瘫31例，眼球运动障碍12例，侧视障碍6例，抽搐4例;昏迷30例，脑疝4例;脑膜刺激征阳性26例;脑性失语8例。本组病例中有消化道疾病病史23例，其余均无该病史记载，发病后72h内并发上消化道出血者9例，3～7d出血者28例，其余9例8～15d左右发生出血。除丘脑出血的临床症状外，表现为呕吐咖啡样物或柏油便，或胃管抽出暗红色、咖啡样胃液，血红蛋白下降，心率加快，面色苍白，血压下降，末梢发绀等失血性休克的表现。

　　1.2 治疗方法
   
　　1.2.1 TH治疗 所有病人均进行详细的神经系统检查，全部经头颅CT、MRI扫描确诊，出血量在15ml以内，无明显症状，采用降低颅内压、降血压、营养脑细胞、改善脑细胞代谢等对症综合内科保守治疗。血肿≥15ml，症状进行性加重，行颅内血肿穿刺治疗，破入脑室引起阻塞性脑积水者行脑室引流，术前均常规检查血常规、血糖、心电图等。
   
　　1.2.2 TH合并上消化道出血防治 发生呕血或胃管内抽出咖啡样液体时，即按照上消化道大出血进行紧急抢救。丘脑出血患者来院后均给予西咪替丁预防上消化道大出血，46例发生消化道大出血，给予胃管注入凝血酶、冰盐水、硫糖铝、氢氧化铝凝胶、西咪替丁、洛赛克灌注或静脉注射，注射善得定等，出血量大的给予紧急输血。高热者给予物理降温。
   
　　1.3 护理方法
   
　　1.3.1 三早护理 早期观察、早期发现、早期护理是发现消化道出血的关键所在，能够极大地影响其预后和转归。早期观察内容有问病史、体征监测及消化道出血先兆;早期发现是在早期细致的观察的基础上，及早发现出血，及早进行处理;早期护理则是在治疗基础上，配合治疗方案，进行出血监测，为治疗提供有力的帮助。
   
　　1.3.2 丘脑出血与临床症状护理 本组患者出现了丘脑出血的各种临床症状，有感觉障碍、偏瘫、意识障碍、语言低沉、重复语言、情感淡漠、混合性失语、命名性失语。护理上尽力维持大脑觉醒:轻、中型损伤伤后2～4天，脑出血者1～2周，注意肢体功能和脑功能的早期维护如抓、捏、抚摸、摩擦、洗和冷、热、听音乐、定时呼叫、语言等深浅感觉刺激;进行肩、肘、腕、指、踝、膝关节被动运动以及加压、阻抗等练习，让病人最大限度的运动、训练和适应，改变不良姿势，避免和减少异常运动模式，防止急性期运动麻痹或短期内的关节挛缩变形;增加脑的可塑性，活性氧/自由基、诱导抗氧化酶等。
   
　　1.3.3 气管插管并鼻饲病人的护理 除常规护理外，在进行翻身、护理处置时注意病人颈部位置，将呼吸机管路轻移病人床头紧随病人移动，防止回路或导管脱落、打折。鼻饲时适当抬高头部，避免胃食管反流后误吸。
   
　　1.3.4 其他护理 在治疗原发病，降低颅内压时要控制液体入量，特别是使用甘露醇、人血白蛋白、速尿等脱水药时要准确记录出入量，应用止血药物要严密观察疗效，需要手术时及时处理，缩短术前准备时间。
    
　　2 结果
    
　　治愈7例，好转10例，死亡29例（63%）。其中脑疝形成及丘脑出血量大血肿穿刺后并发消化道大出血的14例患者全部死亡，内科保守治疗中，消化道大出血量大于400ml的20例死亡13例，消化道大出血量400ml以下的26例患者死亡2例。
    
　　3 讨论
    
　　丘脑出血为常见的脑出血类型，有脑出血共同的症状，也有其独特的临床表现，本组患者出现了丘脑出血的各种临床症状，（1）感觉障碍:出现对侧偏身深、浅感觉缺失，自发偏身感觉过敏或诉有烧灼、舌肿胀样感觉 ［6］ ;（2）偏瘫:偏瘫程度与出血量大小有关 ［7］ ，而且其特点为上下肢瘫痪程度相等。（3）意识障碍:血肿本身占位效应和累及丘脑板内核及中脑上部网状结构，导致了不同程度的意识障碍;（4）丘脑出血累及腹外侧核产生了语言低沉、重复语言、情感淡漠、混合性失语、命名性失语等不同程度语言障碍;（5）丘脑出血累及顶盖前部、中脑被盖及后联合的出现双眼上视麻痹、瞳孔缩小，光反应迟钝及侧视麻痹。（6）丘脑出血破入脑室引起严重的并发症，文献报道破入脑室率达50%～85.71% ［8，9］ ，也是死亡的主要原因之一 ［10，11］ 。
   
　　TH合并上消化道出血属于应急性溃疡，最早由1972年Teuis等提出，该病为神经原性溃疡，又被称为Cushing溃疡或应激性溃疡。本组丘脑出血患者，合并上消化道出血134例，较文献为高 ［12］ 。主要是因为一方面丘脑出血导致迷走神经兴奋增高，胃泌素分泌增多，过高的胃酸损伤胃粘膜，另外丘脑出血后通过垂体-肾上腺轴释放大量糖皮质激素，同样使胃酸分泌增多，蛋白的合成抑制，加重了胃粘膜的损害。此外，交感神经兴奋使血管痉挛，肾功能障碍，体内尿素氮增多亦使胃粘膜受刺激与损害;丘脑受损后使高龄患者本来稀疏的胃粘膜毛细血管网更加明显减少，脑出血期间胃排空明显减缓，食物滞留可刺激胃壁细 胞，过量分泌胃酸，同时小肠内滞留食糜返流入胃，其中的胰蛋白酶、水解酶能使胃粘膜屏障破坏加重。以上诸多原因使胃上皮细胞变性坏死，H + 返渗入胃粘膜，引起组织充血、水肿、糜烂，形成溃疡而致出血。丘脑出血合并急性上消化道出血的患者在急诊科就要进行确定、可靠的治疗和护理措施，平稳后转入病房;患者进入危重病阶段即进行ICU水平的监护。
   
　　我们发现，三早护理对TH合并上消化道出血的治疗和预后有极其重要的指导作用，甚至关系到患者的生命。早期观察:（1）询问伤前有无胃部疾患:如胃炎、胃溃疡等。对于老年颅脑损伤病人，要注意询问患者有无高血压病史，因为高龄性高血压是丘脑出血的主要病因。消化道出血发病率与病情轻重有关，对GCS积分<8分者要重点监护。（2）加强生命体征的监测:颅脑损伤患者多表现为两高一低，如发现血压降低或脉搏增快，应考虑有消化道出血的可能。明显呼吸功能障碍致组织缺氧者，可能加重胃黏膜病变。（3）呕吐液、排泄物监测:呕吐液pH值监测<3者极有出血可能，应立即报告医生应用有效的抗酸剂，维持pH值在3.5以上，能有效减少出血的发生。胃内容物和排泄物潜血试验4次阳性提示已发生隐性出血。（4）其他先兆观察:出现不明原因的红细胞、血红蛋白和血细胞压积逐渐降低或有休克早期征象，应考虑并发上消化道出血的可能。动脉血气分析明显低氧血症者，容易诱发消化道出血。神志转清诉腹痛、腹胀者，应警惕发生消化道出血。患者出现难以控制的呃逆，亦可为消化道出血先兆。早期护理:（1）在丘脑出血诊断明确后，即常规给予下胃管，抽取胃内容物减轻胃内压力，抽取胃液查胃液pH、降低胃内酸度，抽取胃内血液减少吸收热和氮质血症的发生，进行胃液监测以观察出血是否停止。查大便潜血和血色素，便于发现早期出血，以便及时处理，同时遵医嘱给予制酸剂和胃粘膜保护剂，如西咪替丁、雷尼替丁等。维持有效的胃肠减压。（2）对于丘脑出血已经并发上消化道大出血，则及时抢救，如胃内注入冰盐水、云南白药、去甲肾上腺素水，给予质子泵抑制剂洛赛克或新一代H 2 受体拮抗剂，出血严重者给予输血，纠正休克状态。高热者给予冰帽、冰袋、酒精擦浴等措施。对抽搐及躁动不安者及时给予镇静处理。（3）灌注制酸剂以降低胃内酸度，灌注胃黏膜保护剂以增强胃黏膜屏障。（4）根据失血量及时补充血容量。（5）积极预防肺部感染，防止严重感染致组织缺氧，二氧化碳蓄积使胃黏膜水肿、糜烂，胃液中氢离子增加，加重胃黏膜病变。
   
　　总之，在防治丘脑出血合并消化道出血时，既要有前瞻性的预防意识和科学的监测方法，又要有整体观念，强调不漏掉病程发展过程中的每个细节，以便为有效治疗提供可靠依据，做到防有效、治有方。有效的观察、护理和治疗降低了致残率及病死率，保障了患者的生命。
    
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　　作者单位:100037北京解放军总医院304临床部急救部
   
　　　　　　　　　　北京同仁医院急诊科
   
　　　　　　　　　　北京亚运村医院内科