肝脏淋巴瘤多层螺旋CT表现

　　【摘要】 目的  评价肝脏淋巴瘤的多层螺旋CT表现。 方法  回顾性分析经病理证实的6例肝脏淋巴瘤的CT表现，包括平扫、增强和门脉期薄层重建的多平面重建（MPR）、曲面重建（cMPR）、最大密度投影（MIP）和实时3D重建图像，评价病灶的部位、大小、形态、与邻近结构的关系、腹部其他脏器的表现。 结果  非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）5例，霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）1例。在MPR、cMPR、MIP、VRT上，清晰显示了病变分布，形态呈多结节或肝脏弥漫性肿大，结节病灶为低密度，中心有坏死，边缘清楚或模糊;增强后，动脉期病灶可无强化或轻-中度强化，门静脉期病灶轮廓勾画得最清楚。腹膜后淋巴结肿大5例，纵隔淋巴结肿大2例，脾脏肿大5例，胆道扩张2例，其中1例由于肝门淋巴结肿大压迫所致。在横断面上关系不清的结构，在重建图像上全部清晰显示。 结论  肝脏淋巴瘤在MSCT上，横断面结合MPR、cMPR、MIP、VRT利于观察肿瘤的形态学表现。
    
　　关键词  肝脏 体层摄影术 X线计算机 淋巴瘤
      
　　Multislice helical CT features of hepatic lymphoma
     
　　Chen Guangfeng，Liang Bo，Han Ping，et al.
   
　　Department of Radiology，Dongfeng General Hospital，Shiyan442008.
   
　　【Abstract】 Objective To summarize the features of hepatic lymphoma with multislice helical CT（MSCT）.Methods 6patients（4males and2females）with pathologically proved hepatic lymphoma were retrospectively ana-lyzed.MSCT imaging observation was focused on the position，size，shape，enhanced pattern，density and distribution of the lesions in the plain CT scanning，enhanced CT scanning and MPR，cMPR，MIP，VRT.The enhanced feature of the circumference of the lesion was analyzed.The features of the relationship and the other abdomen organs（affected lymph nodes and spleen）were also evaluated.Results Non-Hodgkin's lymphoma（NHL）was5cases，Hodgkin's lymphoma（HL）was1case.The morphological features were well shown in axial，coronal and sagittal views.Lesions features in-clude distributing vast，shape in more nodes and diffused hepatomegaly displayed in focus node as hypodense，central necrosis，margin clarity or faintness.After enhanced，nodes were not or a little enhanced during arterial phase，and the focus outline was clear during portal venous phase.5cases with post-peritoneal lymph nodes enlargment，2cases with mediastinal lymph nodes enlargement，5cases with splenomegaly，2cases with hepatic duct dilation，the reason was af-fected lymph nodes oppression.The relationship was not clear in axial plain，but clear in reconstructed images.Con-clusion Hepatic lymphoma in MSCT，axial views combined with MPR，cMPR，MIP，VRT are better in the observation on the morphological change of neoplasm.
   
　　Key words liver tomography X-xay computed lymphoma
      
　　肝脏淋巴瘤较少见，常为淋巴瘤全身累及的一部分。男女患病近似，CT检查是主要的方法。随着多层螺旋CT（multislice CT，MSCT）技术的进步，其良好的Z轴空间分辨率和后处理功能，使三维成像质量更好。为了分析肝脏淋巴瘤多层螺旋CT表现，提高影像诊断的认识能力，笔者收集了一组病例，现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 回顾性分析2003年10月～2004年10月间6例肝脏淋巴瘤患者的临床资料，肝脏淋巴瘤的病理学诊断经淋巴结活检或肝脏穿刺组织学检查证实。其中男4例，女2例，年龄14～44岁，平均31岁。主要症状有发热、无痛性淋巴结肿大、肝区不适、胀痛、贫血等，1例有干咳，2例有黄疸。

　　1.2 方法
   
　　1.2.1 MSCT扫描 检查前常规空腹，扫描前30min口服1.2%对比剂液体约800ml。使用SIEMENS SOMATOMSensa-tion16扫描仪。所有患者均先行平扫，然后做三期肝脏增强扫描。扫描参数:200mAs，120kV。重建函数B35f，层厚8mm，必要时减薄成2mm三维重建观察，窗宽150HU，窗位30HU，矩阵512×512。肝脏扫描范围:上起膈顶，下至肝脏下缘。增强:经肘前静脉以2.5ml/s的流率注射非离子型对比剂70ml，动脉期为注射后25s扫描，门静脉期为注射后55s扫描，延迟期为80s后扫描。常规重建图像后，对横断面结构显示不清的影像资料，用门静脉期的原始数据行薄层重建，并将重建后的横断面CT图像传输到LEONARDO工作站，分别行多平面重建（MPR）、曲面重建（cMPR）、最大密度投影（MIP）和实时3D重建观察。以病变、肝门为中心行矢状面、冠状面、曲面或斜面成像。

　　1.2.2 影像分析 容积重建（VRT）选择不同阈值并辅以不同的伪彩色，同时调整重建图像的层块厚度，观察局部组织的相互关系。MSCT影像由两位资深CT影像诊断专家阅片，观察常规横断面和MPR、cMPR、MIP及VRT上肝脏病变的部位、大小、形态、密度及平扫的CT值;增强后三期的密度变化;病变与肝静脉、门静脉的毗邻关系;腹部其他部位（腹膜后淋巴结、脾脏及胃肠道）的异常表现。对2例已行胸部MSCT扫描的胸部表现也进行了评价。
    
　　2 结果
    
　　6例肝脏淋巴瘤中，非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）5例，霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）1例。经MPR、cMPR、MIP、VRT上冠状面、横断面、矢状面和斜面观察，病变分布于左叶、右叶或全肝，形态呈多结节（3例）（图1）或肝脏弥漫性肿大（3例），立体测量结节0.5cm×0.6cm×0.8cm～4.5cm×4.2cm×5.0cm，病灶为低密度，大结节中心有坏死，边缘清楚或模糊;增强后动脉期病灶可无强化或轻-中度强化，CT值升高在0～20HU（图2），门静脉期病灶轮廓最清楚（图3），延迟期无特异性（图4）。MPR、cMPR、MIP、VRT上清晰显示不同密度的组织，观察了5例腹膜后腹主动脉和腔静脉周围淋巴结肿大范围，2例纵隔淋巴结肿大范围，5例脾脏肿大的程度及1例同时出现的低密度病灶的形态，2例胆道扩张的程度（肝门淋巴结肿大压迫所致1例）。门静脉（图5）、肝静脉（图6）走行自然，主干和分支管腔通畅。无胃肠道、肺部侵犯的表现。
  
　　图1  男，41岁，NHL患者，平扫示肝左、右叶多发大小不等的低密度结节和团块，边缘部分不清晰，CT值32HU。此层面最大4.06cm×4.08cm，内部密度均匀（略） 

　　图2  增强后25s扫描，病灶无强化，CT值34HU。肝内静脉主干呈低密度，轮廓清晰（略） 

　　图3  增强后55s扫描，正常肝实质明显强化，病灶勾画清楚，CT值44HU  （略）

　　图4  增强后80s扫描，正常肝脏密度减低，病灶轮廓稍变模糊，CT值46HU （略）

　　图5  MPR显示门静脉属支、主干和分支走行自然，管腔通畅，密度均匀 （略）

　　图6  MPR显示肝静脉清晰、通畅。腔静脉轮廓完整、清晰（略） 

　　在横断面上显示不清的结构，如管道走行方向或受压移位等，结合冠状面、矢状面和斜面观察显示清楚。cMPR对扩张的管道系统显示较好。VRT通过调节观察区域不同密度的阈值，充分显示了病变的组织结构，既有大体形态，又有细节显示。详见表1。
    
　　表1 6例肝脏淋巴瘤的MSCT检查所见（略）
   
　　3 讨论
    
　　3.1 MSCT在肝脏方面的优势 MSCT可以在4～10s内完成整个肝脏的大量数据容积采集;具有采集时间短、分辨率高等多方面优势，越来越被临床所接受，已被作为常规使用 ［1］ 。这些特点优于单螺旋CT。
   
　　对淋巴瘤肝脏破坏较重的病例，用门静脉期的原始数据重建MSCT三维图像（VRT、MIP、MPR、cMPR），可清晰、直观地显示横断面不易观察的门静脉、肝静脉、腹主动脉和腔静脉的立体空间关系，如受压移位等。肝门淋巴结肿大压迫胆道，脾脏肿大、肝脏肿大的立体形态和肿大的程度，通过调整观察区域的阈值，可观察到腹部全貌。通过多次选择观察组织的密度阈值，并叠加显示，同时辅以伪彩，可使其更加逼真。其中MPR最为快捷，也最常用。扩张的胆道可选择MinMIP观察全貌。这些比仅在横断面上观察要更清楚、明确。
     
　　MSCT的各种图像后处理重建技术，是以横断面原始数据为基础进行的。一方面，多种后处理图像可以弥补横断面图像的不足，为全面评价肝脏病变提供可靠的依据;另一方面，后处理技术所得信息，由于多种原因，常有假像，要注意识别。MSCT技术已提供了肝脏成像的新方法。
   
　　3.2 肝脏淋巴瘤MSCT表现 淋巴瘤发生过程复杂，正常的B和T淋巴细胞分别在淋巴滤泡和淋巴结的副皮质区中，经特定抗原刺激后转化为不同类型的淋巴细胞。在这个过程中，某一环节出现异常，可诱导形成不同细胞来源和分化的淋巴瘤。肝脏淋巴瘤中结节型者，病变部位无特异性，可呈大片状低密度影，中心有更低密度区，CT较易发现 ［2，3］ 。超声也有相似表现 ［4］ 。增强后，动脉期，结节不强化或轻度强化，增加的CT值在0～20HU。其中肿瘤血管不明显。中心坏死后，增强可呈“牛眼征”。这可能与肝脏淋巴瘤血供较少有关。门脉期病灶轮廓更清楚，可能与正常肝脏门静脉供血占70%有关。
   
　　对没有发现结节病灶只有肝脏弥漫性肿大的病例，CT诊断较难，必要时可在CT引导下穿刺活检 ［5］ 。同时应注意，临床上有的淋巴瘤患者常出现肝脏肿大，但没有淋巴瘤浸润的组织学证据;也有的已被证明是肝脏淋巴瘤，但无异常CT发现。本组收集资料时排除的病例中就可能有这类病例，这是CT检查的局限性。
   
　　一般认为淋巴瘤先浸润脾脏，破坏越严重，肝脏受累的可能性越大。本组有5例这类情况。另有1例患者脾脏没有病变，肝脏有低密度结节病灶，这可能与NHL肝脏浸润可在没有脾脏累及的情况下发生有关 ［6］ 。CT发现，淋巴瘤肝内侵犯对临床分期和诊治具有重要意义。本组无门静脉、肝静脉受肿瘤侵犯的情况。但有胆道被肿大的淋巴结压迫，引起梗阻性黄疸、腹水等表现。

　　3.3 与肝脏其他占位性病变鉴别诊断
   
　　3.3.1 肝脏转移瘤 一般来说，病程较长，多可发现腹、盆腔的恶性原发肿瘤，根据腹腔肿大淋巴结的分布和引流规律，可判断转移途径。继发的肝脏淋巴瘤往往有严重而广泛的腹膜后和/或纵隔淋巴结肿大。工作中不易鉴别时可在CT引导下穿刺活检。
   
　　3.3.2 原发性肝癌 多继发于肝炎后肝硬化，AFP阳性，结节型者有假包膜，门静脉、腔静脉内常形成癌栓，增强后，肿块呈快进快退型强化，杂乱的肿瘤血管常可显示。典型者易与淋巴瘤鉴别。
   
　　3.3.3 肝脓肿 多有高热，病程急，脓肿壁形成于发病后的10～14天，腹膜后、纵隔内常无肿大融合成团块的淋巴结。这与淋巴瘤不同。
   
　　总之，肝脏淋巴瘤多为全身病变的一部分，MSCT可显示肝内大片状低密度区或肝脏肿大，动态增强后，可无强化或轻度强化。门静脉期显示病灶轮廓清楚，横断面结合MPR、cMPR、MIP、VRT利于观察肿瘤的形态学改变。难以诊断时可行CT引导下穿刺活检。
    
　　参考文献
    
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　　6 林宝爵，阮长耿.血液学现代理论与临床实践.北京:北京出版社，1998，139. 

　　（编辑建 光）

　　作者单位:442008湖北省十堰市东风总医院放射科
   
　　　　　　　430022武汉华中科技大学同济医学院武汉协和医院放射科（△ 进修）