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糖尿病大血管病变主要指中等或较大的动脉发生粥样硬化导致血管腔狭窄或闭塞而导致心、脑、肾及周围血管缺血性病变，严重者可引起功能衰竭，而在糖尿病患者中动脉硬化发生率高，发病年龄相对轻，发展过程快，病情重，病死率高，是2型糖尿病患者致残、致死的主要原因 ［1］ 。英国UKPDS研究对2型糖尿病患者强化控制血糖，观察微血管病变下降25%，而大血管病变下降只有16% ［2］ 。另有研究表明在诊断2型糖尿病前（5～6年）无症状期大血管病变已经开始，这需要临床医师更加关注糖尿病大血管病变，提前预防，综合治疗，达到2003年《中国糖尿病防治指南》2型糖尿病控制目标 ［3］ 。需要注意以下几方面的问题。
1 高危人群的关注和空腹血糖受损（IFG）、糖耐量减低（IGT）的干预
（1）对于糖尿病家族史、阳性的基础研究发现。Ca-ballero AE发现有糖尿病家族史组的人群前臂血管舒张反应和扩张后动脉直径小于无糖尿病家族史组，差异有显著性 ［4］ 。提示有糖尿病遗传特性者也具有血管功能异常的基础，对于这部分高危人群应予高度关注、监测，提前预防。（2）IFG和IGT都与发生糖尿病的风险显著增加有关，而最大的风险在于同时具有两者的人群，多数人群60%的糖尿病患者大约5年前就有IFG或IGT。有限资料提示孤立IFG和孤立IGT与心血管危险因子，如高血压和血脂异常有类似的相关性，而同时具有IFG和IGT的人群心血管危险性最高;研究IGT人群的两个随机对照试验发现生活方式干预，包括减肥和加强体力活动可使糖尿病发病减少58%，口服二甲双胍和阿卡波糖也有一定效果，但以生活方式干预略差 ［5］ 。从而进一步延迟和降低心血管疾病及总死亡率。
2 糖尿病大血管病变的综合治疗
2.1 高血糖、高胰岛素血症和胰岛素抵抗治疗 高血糖是糖尿病患者心血管事件的独立危险因素。有研究表明发生心肌梗死的危险性随着血糖的升高而增加;急性心肌梗死患者中糖尿病者较多，而糖尿病急性心肌梗死患者中血糖控制不佳者极常见。高胰岛素血症（伴相对低的血糖水平）在糖尿病前期对大血管的损害作用和高血糖及代谢紊乱（伴相对低的胰岛素水平）在糖尿病后期对大血管的损害作用相辅相成。胰岛素抵抗则是导致高胰岛素血症、高血糖、血脂紊乱等的病理生理基础 ［6］ 。临床医生应根据患者实际情况，制定合理的食谱及运动方式，以2003年《中国糖尿病防治指南》中2型糖尿病的治疗程序 ［3］ 为规则合理使用口服降糖药物和使用胰岛素，使血糖达标并积极改善胰岛素抵抗。
2.2 血脂异常的调整 糖尿病患者多有血脂异常:胆固醇升高，且甘油三酯水平升高更显突出。国外研究有关糖尿病亚组分析证明了在平均5.4年的随访期间，使用他汀类药物（辛伐他汀）治疗患者血脂异常，可以使冠脉事件发生率降低55%，总死亡率降低43% ［7］ 。加强对患者教育，合理的生活方式，低脂饮食;并合理选择他汀类、贝特类、烟酸类等药物进行血脂异常的干预、调整。
2.3 控制高血压 临床大规模高血压患者的荟萃分析表明，无论采用钙离子阻滞剂（CCBs）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）还是β-受体阻滞剂、利尿剂等进行降压治疗，均可以带来益处，可使冠心病的危险性下降16%～20%，卒中减少21%～27%。UKPDS研究表明，当糖尿病患者收缩压由120mmHg上升到170mmHg时冠心病呈持续增加，并不存在发生大血管和微血管并发症的血压阈值，患者只有将血压降至正常，才能获得长期的预防效果［8］ 。应该根据患者的病情、经济水平合理选用降压药物，从而长期有效控制血压。根据美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告（JNC-7）精神，噻嗪类利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素Ⅱ拮抗剂（ARBs）和CCBs药物有利于减少糖尿病患者心血管疾病和脑卒中的发生。而以ACEI或ARBs为基础的治疗对糖尿病肾病的进展产生有利的影响，可减少白蛋白尿，为糖尿病患者首选。
2.4 改善血管内皮功能紊乱、血液流变学改变 血管内皮细胞具有合成分泌内皮衍生性血管舒张因子调节血管舒缩的功能，其功能紊乱可促进动脉粥样硬化的发生，且在血管硬化之前发生。高血糖可导致凝血系统的改变，影响凝血过程的所有阶段，包括血栓形成和抑制纤维蛋白溶解等。血液流变学异常可通过影响内皮细胞切变应力，增加血液黏度，加强血小板、白细胞黏附，降低红细胞变形能力，直接或间接引起内皮细胞损伤。而内皮细胞功能障碍又反过来加重血液流变学异常，形成一种恶性循环，加速动脉粥样硬化的发生。目前主要是在控制血糖、血压和调脂的基础上加用抗氧化剂，并可长期服用小剂量阿司匹林（75～100mg/d），同样收到良好的疗效;前列腺素E制剂和传统的中医药在慢性大血管病变治疗也有较好的效果。
3 大血管病变危险因素监测和病情检诊
定期监测血糖、血脂，测血压，及时调整药物;检查和评价大血管病变的主要方法有血管超声和有创伤的血管造影。可以取得大血管病变的直接依据。其中以超声无创、重复性好、价格低廉为实用。通过准确检查测量颈动脉内膜-中层厚度（TMT）或斑块，从而有效评价动脉硬化，在2型糖尿病合并大血管病变时有一定的应用价值 ［9］ 。
总之，应该结合临床早期预防，系统、综合治疗糖尿病大血管病变并综合达标，让患者受益终生。
参考文献
1 Harris MI，Cowie CC，Stern MP，et al.Diabetes in Amerrica，2nd ed.Washington，DC:US Gouvernment Printing Office，1995，233-257.
2 Turner BC.The U.K.prospective diabetes study:a review.Diabetes Care，1998，213:35-38.
3 2003年《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组.糖尿病的治疗.糖尿病123医疗信息网.
4 Caballero AE，Arora S.Macrovascular reaotivity is reduced in subjects at risk for type2diabetes.Diabetes，1999，48:1856-1862.
5 潘长玉.国际糖尿病联盟召集糖耐量低减/空腹血糖受损专家研讨会的背景和意义（及附录）.中华内分泌代谢杂志，2003，19:1.
6 田慧.糖尿病大血管病变的危险因素及其防治与进展.辽宁实用糖尿病杂志，2001，9（1）:48-50.
7 Haffner SM，Alexander CM，Cook TJ，et al.Reduced coronary event in simvastatin treated patients with coronary heart disease and diabetes of impaired fasting glucose levels.Arch Internmed，1999，159:2661-2667.
8 吴艺捷.糖尿病大血管病变的临床研究与治疗进展.现代实用医学，2003，15（7）:405-407.
9 朱海霞.颈动脉TMT或斑块与糖尿病大血管病变关系初探.内蒙古医学杂志，2002，34（5）:385-387.
（编辑小 南）
作者单位:255100山东省淄博市淄川医院内二科