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按卫生部1987年的流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever，EHF）防治方案规定的诊断标准 ［1］，我院1996～2002年6月共收治EHF患者359例，其中死亡51例，死亡率约14%。现对死亡病例在诊断与治疗中的经验教训进行回顾性分析，分析其死亡原因，旨求进一步降低EHF的病死率。
1 临床资料
本组51例中男41例，女10例。年龄15～73岁，其中<20岁3例，21～40岁21例，41～60岁20例，>60岁7例。
2 临床特点
2.1 本组临床分型 中型4例，重型37例，危重型10例。二期重叠15例（29%），其中发热、低血压二期重叠3例，发热、少尿二期重叠2例，低血压、少尿二期重叠10例。发热、低血压、少尿三期重叠8例（16%）。
2.2 全身中毒症状较重 体温>40℃者5例，高热伴神经精神症状如狂躁不安、神志恍惚、抽搐。患者“三痛症”明显，有严重的消化道症状如恶心、呕吐、腹痛等，同时出现休克，且休克往往为顽固性休克，难于逆转。此时患者出现外渗症状，眼球结膜水肿，肢体浮肿，脉搏细弱，血压降低，难于稳定，预后不良。
2.3 颅内高压 患者有昏迷、反复抽搐、颅内压升高，提示有颅内出血、高血压脑疝形成或低钠性脑水肿。本组有9例，预后不良。
2.4 广泛出血点 出血数量多，分布广泛，增加速度快，也是预后差的表现之一，软腭下、胸部、臀部、两腋下广泛的出血点，大片淤血斑。本组2例，预后较差。
2.5 血象异常 白细胞（45～65）×10 9 /L，4例全部死亡。提示白细胞总数越高，病情越严重。异型淋巴细胞>20%者5例全部死亡。血小板<4.5×10 9 /L者6例有5例死亡，提示血小板愈低预后愈差。
2.6 排尿异常 尿蛋白（+++）～（++++）者43例（84%），出现管型及膜状物10例，说明肾脏损害严重，预后不良。
2.7 反复消化道出血 大量呕血或便血，可导致休克，是死亡的重要原因之一。本组有4例（8%）。
2.8 肺水肿 患者有胸闷、呼吸困难、咳嗽、咯血咳痰，频繁肺部 口 罗 音。本组有7例（14%），预后不良。
2.9 继发感染或败血症 少尿期至多尿期间易发生感染，一般肺部多见。本组发生败血症（金黄色葡萄球菌、大肠杆菌）2例（4%），联合应用抗生素治疗无效，预后差。
2.10 死亡原因 本组腔道出血、心衰、肺水肿、颅内出血是出血少尿期—尿毒症的严重并发症，共33例（65%），顽固性休克10例（20%），与国内文献报道基本相符。直接死因见表1。
表1 51例EHF直接死因（略）
3 讨论
EHF是以发热、出血、肾脏损害并具有5期经过特点的自然疫源性疾病，损害人体脏器，病情重、变化快、并发症较多，是一种复杂的传染病，病死率高，平均8%左右，可高达10%，本组病死率为8%，与文献报道相符。抓好重症EHF病例的治疗是降低病死率的关键之一，也是临床工作者面临的重要课题。下面结合临床实践浅谈体会。
3.1 休克期的治疗 近年来不少临床工作者在抢救EHF休克期时盲目大量输液，往往造成高血容量并发症。本组休克期输液量明显欠妥者13例，24h输入量达6000～7500ml，6例逆转后30h内死于高血容量、心衰肺水肿。血浆外渗是出血热休克原因。当通过扩容抢救有效时休克逆转、血浆重吸收，此时若不注意输液量及速度的调整，可致心脏负荷增加，引起高血容量并发症 ［2］ 。临床医师在抢救出血热休克的全过程须遵循“量出为入”及血容量转移的规律。
3.2 急性肾衰所致的尿毒症及其并发症的治疗 急性肾衰的并发症是近年来EHF死亡的首位原因，国内报道此期占各期死亡数的41%～60%，本组为65%。对该期防治措施须重视两点:（1）把握透析疗法适宜时机，忌盲目利尿剂发挥作用。近来主张少尿3天或尿闭1天作为血液透析治疗的指征。本组4例老年急性肾衰患者，启用血液透析治疗过晚，后果无法挽回。对照血透治疗成功的病例，说明透析效果与透析早晚有密切关系。（2）预防和治疗继发感染。本组发生2例败血症、数例肺部及尿路感染，其发生原因笔者认为与此期患者机体状况较差、免疫功能降低和局部肿胀的减弱有关。对继发感染应以预防为主，治疗宜联合应用抗生素，但要避免选用对肾脏有损害的抗生素。
3.3 影响出血热预后的因素 就本组而论，有下列经验教训:（1）误诊误治是增加误诊率的因素之一。本组发热期被误诊的约7例，早期误诊率达4%。误诊有上呼吸道感染、败血症急性胃肠炎、急性肾炎、肠伤寒等。误诊必然导致误治，个别应用氨基糖苷类抗生素对肾脏造成损害，甚至造成不可挽回的后果。（2）低血压休克期转院，贻误抢救时机。本组有3例低血压休克状态，由他院转来，2例在转入3h内死亡。（3）有出血倾向时患者慎用激素。本组2例皮肤黏膜、内脏出血患者大量应用地塞米松1周，均分别于病程第13天和16天并发肠穿孔，因此笔者认为激素使用可能导致已经存在病损的出血内脏危险的增加，其机制与溃疡服用激素后使溃疡恶化或穿孔相似。
参考文献
1 卫生部.流行性出血热防治方案.中华传染病杂志，1988，6（3）:188.
2 于丹萍.EHF临床发病学观察及治疗原则探讨.中华内科杂志，1992，31:171.
（编辑文 静）
作者单位:463700河南省泌阳县卫生学校附属医院