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慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）和冠心病均为老年常见病、多发病，两病易同时并存，其临床表现较单发者更为复杂，增加了诊断的困难。因目前尚无统一的诊断标准，易漏诊误诊。本文就我院1996～2004年住院患者中110例肺心病合并冠心病进行临床分析，以探讨其诊断标准。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组110例，男100例（占91%），女10例（占9%）。年龄最小49岁，最大84岁，平均61岁。病史中曾确诊为冠心病45例，其中心肌梗死15例，典型心绞痛6例。入院后又出现夜间阵发性呼吸困难者25例，典型心绞痛发作20例，不典型心绞痛发作15例。查体发现高血压30例，叩诊心界向左扩大20例，A2>P2者45例，心尖区2级以上收缩期杂音20例，心电图呈陈旧性心肌梗死图形15例，ST-T缺血性改变55例，持续性房颤10例，频发室早15例，完全性右束支传导阻滞5例，左前分支阻滞25例。X线心脏呈普大型25例，以左心增大为主者45例。
1.2 诊断标准 以上病例诊断依据为慢性肺心病按1997年全国肺心病学术会议制定肺心病诊断标准。
2 讨论
肺心病患者中合并冠心病并非少见，因而如何提高诊断准确率是值得研究的。病史中有明确冠心病史者是确诊的可靠依据。本组110例中仅45例，占41%。由于肺心病合并冠心病患者长期处于低氧血症状态，并且常并发慢性充血性心力衰竭，心肌对缺氧不敏感，故出现典型的心绞痛并不多见。对不典型的心绞痛应注意询问病史并用含服硝酸甘油而鉴别之。
肺心病是首先累及右心的疾病，心界叩诊缩小多见，扩大者极少见。若肺心病叩诊心界向左扩大者应在排除高血压的情况下注意有无冠心病的存在。本组有20例叩诊心界向左扩大，经X线、心电图检查综合分析符合冠心病。由于肺心病肺循环阻力增加、肺动脉压增高，听诊P2增强。但若A2>P2又无高血压病及主动脉瓣膜病史也应考虑冠心病的可能。
心电图对于诊断肺心病合并冠心病有着重要的价值，肺心病患者出现以下图形:（1）急性或陈旧性心肌梗死图形，又排除肺心病酷似心肌梗死图形。（2）完全性左束支、左前分支或双束支传导阻滞。（3）左心室肥厚或劳损除外高血压者。（4）Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞者。（5）电轴重度左偏并除外高血压者。在临床中考虑以上条件对肺心病患者筛出可疑病例再做X线、心脏彩超等检查即可明确是否合并冠心病。ST-T的改变及心律失常在肺心病合并冠心病也可发生，当感染、心衰、酸中毒等纠正后仍出现较固定的左胸导联缺血性ST-T改变或持续性房颤也可考虑冠心病。本组前者55例，后者10例。
夜间阵发性呼吸困难是急性左心衰的表现，若出现在肺心病患者在除外高血压心脏病、瓣膜性心脏病后也应想到合并冠心病。所以有条件的也可做心脏超声检查，了解双心室大小、壁厚及流出道的情况。另外若遇肺心病心衰按常规治疗效果不好，也应考虑到是否合并冠心病。如本组有1例心衰很难用常规药物控制，心电图电轴左偏，有左前分支阻滞，考虑到合并冠心病的可能，试用强心苷治疗心衰明显缓解。
肺心病患者具有以下之一条件可考虑合并冠心病:（1）急性或陈旧性心肌梗死病史。（2）典型的心绞痛发作。（3）完全性左束支传导阻滞、左前分支阻滞或双束支阻滞。（4）电轴重度左偏或左室肥厚能除外高血压及心瓣膜病者。（5）Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞。（6）左胸导联持续性ST-T缺血性改变。（7）超声检查:左右心室扩大、右室前壁及左室后壁增厚或右室流出道增大等。肺心病患者有下列情况者可提示冠心病:（1）不典型心绞痛。（2）夜间阵发性呼吸困难。（3）洋地黄制剂能明显改善心衰。（4）听诊A2>P2或伴有心尖区2级以上收缩期杂音。（5）排除高血压及心瓣膜病后心界扩大者。
肺心病合并冠心病多发生在老年人，应结合病史、临床表现及辅助检查的动态变化综合分析才能做出正确的诊断，以减少漏诊或误诊。
（编辑小 南）
作者单位:250012山东省济南市中医医院三病区