术前护理对颈椎病前路手术的影响

　　【摘要】 目的  探讨术前护理对颈椎病前路手术的影响。 方法  对我院87例颈椎病前路手术患者术前的心理护理、呼吸道准备、体位训练、气管、食管推移训练等进行回顾性分析。 结果  按日本骨科学会JOA评分法评分，术前2～13分，平均6.67分;术后2周评分平均11.0分，平均改善率42.8%。所有病例均获6～60个月随访，平均随访24.6个月，其平均改善率为65.2%。 结论  充分全面的术前护理是有效减少术中、术后并发症的发生，确保手术效果和促进患者康复的保证。

　　关键词  颈椎病 颈前路减压植骨融合术 术前护理
     
　　Effect of the preoperative nursing on anterior cervical decompr-ession and fusion of cervical spondylosis
     
　　Li Qiaofeng，Huang Xiuzhi，Luan Shurong，et al.
   
　　Department of Orthopedics，Binzhou Medical College Affiliated Hospital，Shandong256603.
   
　　【Abstract】 Objective To explore the influences of the preoperative on anterior cervical decompression and fusion of cervical spondylosis.Methods 87cases of anterior cervical decompression and fusion of cervical spondylosis data were processed by retrospective analysis on the preoperative nursing of psychology，respiratory tract，posture exer-cise，passing trachea and esophagus exercise etc.Results According to JOA's assessment scores，the preoperative scores were from2to13，with an average of6.67scores，the postoperative average scores were11.0after2weeks，the average improving rates were42.8%.All cases were followed up from6to60months，with an average of24.6months，their average improving rates were65.2%.Conclusion The ample preoperative nursing were the guarantee for less-ening complications，achieving good surgical effect and promoting their rehabilitation.
   
　　Key words cervical spondylosis anterior cervical decompression and fusion preoperative nursing
      
　　颈椎病前路手术是治疗颈椎病最常用的手术方式之一。若术前有充分的心理、呼吸道准备、体位训练及气管、食管推移训练等，不仅利于手术顺利进行，而且能有效减少术中、术后并发症 ［1～4］ 的发生，为患者康复打下良好的基础。
    
　　1 临床资料
    
　　我院1999年12月～2001年12月对87例颈椎病患者行颈椎前路手术，男64例，女23例，年龄17～74岁，平均59岁。脊髓型颈椎病52例，神经根型颈椎病14例，混合型颈椎病21例。合并有其他脏器疼痛者16例（占18.4%），其中有高血压病史9例，糖尿病者3例，有心脏疾病2例，慢性支气管炎者2例。有2例糖尿病患者术后伤口延迟拆线，1例高血压患者术中血压波动较大;2例术后出现轻度呛咳，5天后症状消失;1例女性更年期综合征的患者术后拒绝配合治疗;1例术前不按要求进行气管、食管推移训练，术中发生窒息。87例患者术前按日本骨科学会JOA17分评分法评分2～13分，平均6.67分，术后2周评分平均11.0分，平均改善率42.8%，87例中获6～60个月随访，平均24.6个月，其平均改善率为65.2%。

　　2 术前护理
    
　　2.1 心理护理 颈椎前路手术由于部位重要，解剖复杂，需牵开颈部大血管及神经且有加重脊髓损伤可能，患者对手术抱有恐惧心理。有12例患者知道颈椎部位手术的危险性，术前心情紧张、焦虑，对手术期望值非常高。针对患者的情况，多与患者沟通，交代术前护理的重要性及术中、术后配合，同时让病友现身说法，说明手术的重要性和以往成功病例，使患者对手术有足够信心，保持良好的情绪接受手术治疗。同时做好家属的心理疏导，避免家属紧张情绪对患者造成不良影响。
   
　　2.2 完善各项检查 协助患者完善各项检查，及时收集患者各种检查诊断资料（如血化验结果、心电图、心肺透视、CT、MRI等）进行分析。对高血压患者注意血压监测，掌握降压药物剂量;对冠心病患者行心电监测，术后应用强心扩冠药物;对糖尿病患者应用降糖药物，观察治疗效果。
   
　　2.3 简单介绍手术过程 （1）颈部前路手术创口较小。由于乳糜管在左侧，左侧入路有可能损伤该结构，而多采用右侧切口 ［5］ ，术后功能受到干扰小，恢复快。（2）若损伤喉返神经则可发生声音嘶哑，损伤喉上神经则出现呛咳、吞咽困难，但术中牵拉，以及术后的肿胀，也会造成术后2～3天内咽喉疼痛和声音嘶哑，吞咽困难，可能自行恢复 ［6］ 。虽然也有持续较长时间但不应超过6～12周。（3）手术大多采用颈丛阻滞麻醉，以便术中观察有无神经损伤。
   
　　2.4 体位训练 术前2天训练仰卧位。患者平卧，肩后垫一薄枕，使颈部后伸，充分暴露颈部，每天锻炼3次，每次30min～2h。给患者配置合适的颈托，限制颈部过度活动，增加颈椎的稳定性，利于术后伤口愈合。
   
　　2.5 呼吸道的准备 （1）术前1～2周实行戒烟，若有肺部疾患，应尽早进行治疗，以免术后痰液较多，影响呼吸。（2）加强营养，增强体质，预防感冒。（3）呼吸功能的锻炼，其目的是增加肺活量，促进痰液排出，减少术后并发症。术前1周做深呼吸运动，进行有效咳嗽，增加胸部肌肉力量，可做拉簧运动，每日做3次，每次进行30min。
  
　　2.6 气管、食管推移训练 术前3～5天教授患者推移气管和食管，纠正不正确的手法，使推移度达到要求。训练时采用心电监护仪观察患者的血压、心率、呼吸及其血氧饱和度的变化，并听取患者的感受。授者站在患者的手术侧，用拇指指腹向非手术侧持续推移，必须超过中线，并尽量避免牵拉过程的中断;或者站在非手术侧，用2～4指的指腹向非手术侧牵拉气管和食管。第1天每次推移15～30min，每日做3次，每次间隔1～2h。患者可能出现不舒适感，鼓励患者要循序渐进，训练次数由少到多，时间由短逐渐延长，与患者共同制定训练计划，调动患者的积极性。第2天每次推移30～45min，每日做5次。第3天每次推移60min，每日做6次。若患者耐受差、不适应，可酌情延长天数，缩短每次推移时间。我们的经验是当训练累计时间达650min，气管、食管推移过中线持续1h以上，患者的血压、心率、呼吸、吞咽次数趋向平稳，在其推移过程中血氧饱和度保持不变，即达到手术条件。
    
　　3 讨论

　　术前心理护理、呼吸道准备、体位训练、人体内环境的调整等，患者能在较短时间内达到要求。而气管、食管推移训练难度较大，并且需要一定技巧。下面就主要问题进行讨论。
   
　　3.1 心理护理 心理因素对病情变化、病情转归影响颇大，心理康复对机体功能康复起积极作用，机体的功能康复为心理康复奠定了基础。只要有心理活动就会有生理反应，如果不良的生理反应持续过久，就会导致躯体的损害，甚至造成器质性疾病。精神情绪反应、心理活动和生理活动之间存在着紧密的联系，解释技术可以提高认知，心理疏导以接纳自我而改善人的情绪性情。综合心理干预治疗，也符合循症医学的医学模式。但对于有精神病的患者、女性更年期综合征的患者应列为手术相对禁忌证。本组1例女性更年期综合征患者，尽管术后评分、术后改善率明显提高，但术后患者总诉有主观症状而查体却无客观体征，术后不配合康复治疗，影响了治疗效果。
   
　　3.2 呼吸道的准备 前路手术时，由于对气管的牵拉刺激，术后痰量增多，特别是长期吸烟的患者增加更加明显，所以术前1～2周要求患者戒烟。加强基础护理和呼吸道的护理，定时翻身、叩背，鼓励患者排痰，必要时雾化吸入，保持呼吸道通畅。体弱者加强支持治疗，改善全身症状，术前最好应用抗生素。要尽早积极治疗呼吸系统原发病。
   
　　3.3 体位训练 良好的体位训练有利于术者充分显露视 野、准确操作、缩短手术时间、减少出血量、防止误伤血管神经、脊髓，提高治疗效果等。颈前路手术时，为了暴露椎体，常使患者头颈部仰伸。若训练时颈椎过伸体位致脊髓的腹背侧同时受压，导致颈椎过伸性损伤，可能造成症状加重或瘫痪，所以对颈椎病伴颈椎不稳症、颈椎管狭窄症、后纵韧带骨化症的患者要特别小心，有条件的可在体感诱发电位监测下进行训练。正确的体位训练为仰卧，双肩垫一软枕，头颈自然后伸，颈后垫一稍硬圆枕，以减轻术中用锤子敲打骨槽时对脊髓的震荡损伤。
   
　　3.4 气管、食管推移训练 气管食管推移训练难度较大，对手术顺利进行，减少术中、术后并发症有重要作用。颈椎前路手术入路经内脏鞘（包括甲状腺、气管、食管）与颈血管鞘（包括颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经）间隙而抵达颈椎前方 ［7］ ，只有经过良好、系统、正规的气管、食管推移训练后才能使手术侧的内脏鞘和动脉鞘的间隙逐渐增大，周围组织变得疏松，对两侧颈总动脉、颈内动脉、非手术侧迷走神经、气管、食管的影响逐渐减少;术中患者的血压、心率、呼吸血氧饱和度、吞咽次数变化少，且术野显露好，才不会发生喉返神经、喉上神经、重要血管及气管、食管的损伤，减少了手术风险和术后吞咽困难等并发症。本组1例患者因为术前未能做好气管、食管推移训练，术中发生窒息，出现呼吸困难、呼吸窘迫的表现，教训极为深刻。所以要严格掌握好气管、食管推移训练的要点:（1）紧贴颈部椎体前方。（2）要推移过中线。（3）推移到对侧后要短暂停留，之后停留时间可逐渐延长至1h。
   
　　通过对该组手术患者的术前护理，我们体会到充分全面的术前护理是有效减少术中、术后并发症的发生，确保手术效果和促进患者康复的保证。
    
　　参考文献
    
　　1 Gaudinez RF，English GH，Gebhard JS，et al.Esophageal perforation af-ter anterior cervical surgery.J Spinal Disord，2000，13（1）:77.
   
　　2 Gofinos JG，Dickman CA，Zabramski JM，et al.Repair of vertebral artery injury during anterior cervical decompression.Spine，1994，19:2552.

　　3 Winslow CP，Winslow TJ，Wax MK.Dysphonia and dysphagia following the anterior approach to the cervical spine.Arch Otolaryngol Head Neck Sury，2001，127:51-55.
   
　　4 Apfelbaum RI，Kriskovich MD，Haller JR.One the incidence，cause，and prevention of recurrent laryngeal nerve palsies during anterior cervi-cal spine surgery.Spine，2000，25:2906-2912.
   
　　5 叶启彬，邱贵兴.脊柱外科新手术，第2版.北京:中国协和医科大学出版社，2001，6，507.
   
　　6 Bazaz R，Lee MJ，Yoo JU.Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery:a prospective study.Spine，2002，27:2453-2458.

　　7 李树贞.现代护理.北京:人民卫生出版社，2000，1066.
    
　　（编辑吴 莹）

　　作者单位:256603山东滨州医学院附属医院骨科