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【摘要】 目的 探讨彩色超声检查在评估胎儿宫内生长状况方面的价值。 方法 采用彩色超声对100例宫内的胎儿（分两组，每组50例）进行检查，尽可能在胎儿无胎动的安静情况下选定标准测定平面分别测定胎儿的大脑中动脉、肾动脉、胎盘床动脉、脐动脉血流搏动指数（PI）、阻力指数（RI）及脐动脉的S/D，其结果做详细记录并进行统计学分析。 结果 50例正常妊娠组，胎儿出生时体重在2500g以上，新生儿发育正常。另50例胎儿出生时体重小于2500g，其中27例新生儿虽体重较正常儿偏小，但发育正常;另23例胎儿血流动力学指标异常，提示胎儿宫内窘迫，导致异常分娩，新生儿生存率低。 结论 彩色超声检查应该用于常规的产科产前超声检查，对了解胎儿宫内发育生长情况、胎儿是否宫内窘迫，有着相当重要的作用，是产科检查监护中不可缺少的部分。
关键词 彩色超声 胎儿宫内发育迟缓
Assessment of fetus status in uterus by color Doppler ultrasonography
Jin Ping
Department of Ultrasonography，The People's Hospital of Yangzhong，Yangzhong212200.
【Abstract】 Objective This article is to study the importance of colorfultrasonic exam when evaluating the state of fetus in uterus.Methods The investigator examined50fetuses in uterus，which were divided equally into2groups，with colorfultrasonic.The PI and RI of median artery，renal artery，placenta artery，navel artery and the S/D of navel artery were examined，on the chosen standard section plane，when the fetuses were quiet.The result of above ac-tions was recorded in details and was analyzed with statistic tools.Results The average weight of the50normal ges-tated babies is more than2500g，and the babies were well developed.The average weight of the other group of50fetus-es is less than2500g when they were born.Among them，27babies were well developed，but23were hypogenetic，with abnormal blood flow，point out intrauterine growth retardation.Conclusion Colorfultrasonic exam is ought to be used and be regarded as the necessary process of standard obstetrics examination.It is helpful to determine if the fetus is growing well in uterus and if intrauterine growth retardation.
Key words color fultrasonic intrauterine growth retardation
胎儿宫内发育迟缓（IUGR）亦称胎盘功能不良综合征或胎儿营养不良综合征，系指胎儿出生时体重低于同龄胎儿平均体重的第10百分位或低于胎儿平均体重的2个标准差。胎儿宫内窘迫是胎儿在宫内缺氧缺血，导致胎儿心率过快或过慢、胎动频繁或减少等一系列的表现。产前准确预测胎儿宫内生长情况，对提高围产医学质量具有重要意义。本文旨在应用超声检测胎儿的双顶径、枕额径、胸腹径、股骨径，并配合彩色多普勒超声（CDFI）监测胎儿大脑中动脉、肾动脉、胎盘床动脉、脐动脉的血流搏动指数（PI）、阻力指数（RI）及脐动脉的收缩期峰值、舒张末期峰值的比值（S/D）等血流参数，预测胎儿宫内的生长情况，探讨超声检查在评估IUGR方面的意义。
1 临床资料
收集两组资料共100例（分两组，每组50例），均为本院2000年1月～2003年12月期间于本院产科出生的新生儿的产前、产时、产后资料，所有新生儿的母亲在产前孕32～38周期间均进行超声检查，受检孕妇取平卧位（必要时适当侧卧，以达到最好检查取样效果），首先测量双顶径、枕额径、股骨径、胸腹径、胎盘位置及羊水情况，参照相应孕周的正常百分值，当发现胎儿较正常参数小时（排除月经周期不正常或孕妇记忆错误所致的假性胎儿偏小），对胎儿进行彩色多普勒检查，尽可能在胎儿无胎动的安静情况下选定标准测量平面，分别测定胎儿的大脑中动脉、肾动脉、胎盘床动脉、脐动脉血流PI、RI及脐动脉的S/D，对其结果做详细记录并做统计学分析。使用仪器为日立公司生产的EUB-420型黑白超声诊断仪和EUB-525型彩色超声诊断仪，腹部探头频率为3.5MHz。检查过程中采用综合降低彩色速度范围及灰阶增益，增加彩色及灵敏度，调高彩色对回声的书写等方式，使CDFI显示改善并提高成功率，提高血流参数的可信度，缩短检测时间，以减少超声对胎儿的不良影响。
2 结果
所有进行超声检查的孕妇中，50例为正常妊娠组，胎儿出生时体重>2500g;另50例为IUGR组，是黑白超检查提示胎儿各测值偏小后进行彩色超声检查的，胎儿出生时体重均<2500g。正常妊娠组50例的胎儿的双顶径、枕额径、胸腹径、股骨径均在正常参考值范围内，其彩色多普勒超声所测得的胎儿大脑中动脉、肾动脉、胎盘床动脉、脐动脉的PI、RI及脐动脉S/D等血流动力学指标，随妊娠周数的增加呈下降趋势，符合正常参照标准 ［1］ 。IUGR组50例胎儿中27例胎儿的双顶径、枕额径、胸腹径、股骨径较正常参照值偏小，但其彩色多普勒所检测得到的各项血流动力学指标随孕周的增长呈逐级下降的趋势，各项测值与正常妊娠组一致。IUGR组另23例超声所测得的胎儿的双顶径、枕额径、胸腹径、股骨径均提示胎儿偏小，经彩色超声多普勒检测发现，大脑中动脉血流指标随妊娠周数增加而下降，与正常妊娠组差异无显著性;肾动脉、胎盘床动脉的PI、RI较正常妊娠胎儿呈明显增高趋势，脐动脉的PI、RI及S/D比值随妊娠月份的增加亦呈明显上升趋势，与正常妊娠组差异具有显著性，在合并有妊高征、脐带绕颈等产科及内科合并症时，这项指标升高更为明显。这表明对胎儿的大脑中动脉、肾动脉、胎盘床动脉、脐动脉的PI、RI及S/D等血流动力学指标的测定对诊断IUGR有明显特异性。本组23例胎儿的探查结果还表明，IUGR伴有血管阻力升高，围产儿死亡率、胎儿宫内窘迫的发生率及由于胎儿宫内窘迫的手术产率均升高。相反诊断为IUGR的胎儿的血流指标若正常，胎儿则相对安全。高危妊娠组中的27例血流动力学指标正常的孕妇，20例采用顺产，7例因宫缩无力、头盆不称等原因而剖宫产，27例新生儿出生时Apgar评分均为7～10分。23例孕妇的分娩方式中4例急产、2例产钳助产、4例顺产（其中2例早产，2例怀疑胎儿畸形而顺产）、11例剖宫产、2例因胎死宫内行引产术。23例新生儿出生时Ap-gar评分15例为7～9分，8例小于7分（其中0分4例，2例行产钳助产后评分5～7分，2例行剖宫产后评分4～7分，此4例经新生儿科抢救后评分上升为9分）。
3 讨论
近年来，随着围产医学的发展，产科和儿科医生对IU-GR日益重视。Guenwald着重提出低于2500g的新生儿中的1/3并非早产，而是小于胎龄儿，是由于IUGR造成的。在Colorodo医学中心的研究中还发现IUGR的小于胎龄儿的死亡率占全部新生儿死亡率30% ［2］ 。产前诊断IUGR已是十分重要的医学诊断任务，对于优生优育来说也是十分有意义的。IUGR是由于遗传、营养等因素导致胎盘发育不良，胎盘小叶动脉变细，胎盘功能组织较正常减少，胎盘血流量下降，阻力增高，导致胎儿宫内缺血缺氧。缺血时胎儿胎盘血流动力学改变，导致胎儿的营养供应减少，致使胎儿宫内发育迟缓（其中特别是脐动脉的血流的PI、RI及S/D比值变化更为明显，其次是胎盘床血管，而大脑中动脉可能由于保护性机制，相对影响较小）。慢性低氧血症亦是引起IUGR的主要原因，组织氧需要量是组织血流量主要的调节因素。IUGR胎儿亦存在“脑保护效应”，外周阻力增高，而脑血管代偿性扩张，血流指标下降，脑血流量增加。本文I-UGR组中的23例胎儿的各项血流动力学指标的变化情况，尤其是脐动脉的RI、S/D显著高于正常妊娠组，与文献报道相一致 ［3～5］ 。
以往，临床判断IUGR是依靠子宫底高度和孕妇腹围的大小与孕期不相符合这一标准做出判断，并参照孕末期孕妇体重增加每周<0.5kg这个标准，相对误差较大。应用超声诊断胎儿宫内发育迟缓，方便、经济、无损害，且动态测定胎儿4～6项参数，可准确做出IUGR的诊断。近几年来，随着彩色多普勒超声的发展，超声多普勒在产科方面的应用越来越广泛，该技术为临床医生了解胎儿血流动力学特点以及胎儿宫内生长发育情况提供了一种新的方法 ［5］ 。该 技术可以检测到子宫胎盘床动脉、胎儿大脑中动脉、肾动脉、脐动脉，并利用多普勒对血管阻力指标进行检测，包括PI、RI、S/D，还可以了解到胎儿在宫内的血流供应情况，有助于对IUGR的诊断。胎儿大脑中动脉是大脑半球血液供应最丰富的血管，可直接反映胎儿颅脑循环的动态变化;胎儿肾动脉的血流可反映胎儿外周血管的收缩 ［6］ 。正常妊娠时，胎儿大脑中动脉血流的PI、RI、S/D随妊娠月份增加而逐渐下降，表明随胎儿脑血管发育得更加完善。当胎儿宫内缺氧缺血生长迟缓时，胎儿通过心输出量重新分布以求代偿，表现在大脑中动脉阻力下降，肾动脉阻力升高，血液重新分布。因此IUGR的患儿的大脑中动脉血流指标与正常妊娠组相比较差异无显著性，而肾动脉的阻力指数在胎儿初期缺氧时就表现为明显升高。但当缺氧缺血引起颅脑周围血管阻力降低即胎儿宫内窘迫发生时，大脑中动脉的血流持续代偿，使得大脑中动脉的PI、RI、S/D明显下降，此时胎儿宫内情况已比较严重了。有研究表明，大脑中动脉的S/D≤4、RI≤0.6时表明胎儿宫内缺氧，应考虑胎儿宫内窘迫的发生并积极处理。脐动脉是胎儿-胎盘循环的重要血管，胎儿脐动脉血流速度及阻力检测是反映胎儿-胎盘循环阻力的一个重要指标。随着正常妊娠的进展，胎盘逐渐成熟，血管阻力降低而血流量相应增加，脐动脉的S/D、RI值呈下降趋势直至足月;但当IUGR情况发生时，胎盘血管痉挛、梗死、水肿使血管腔狭窄，造成血流阻力增加，脐动脉的S/D、RI值增高。有研究表明脐血流速度和血流量直接关系和影响胎儿的生长发育 ［7］ 。
了解胎儿在宫内的情况，特别是重要脏器的血液供应情况，有利于临床采用适当的治疗、选择适当的时机终止妊娠、选择终止妊娠的方式。IUGR组50例胎儿产前超声诊断均提示较小，且有23例彩色多普勒超声检查发现胎儿的大脑中动脉、肾动脉、胎盘床动脉、脐动脉血流指数的异常。在决定分娩方式时，临床医生因考虑到IUGR的围产儿的死亡率较高，胎儿宫内窘迫的发生率亦较高，对于那些血流指数明显变化的胎儿，选择适当的时机终止妊娠还是比较安全的。产后又证实IUGR组的新生儿的体重均<2500g，其中17例<2000g。因此，彩色多普勒超声检查对于产科诊断IUGR、了解胎儿宫内发育情况、胎儿宫内是否窘迫，确实能起到重要的作用，是产科胎儿监护中不可缺少的部分。
但是，笔者从随访中发现，每年有许多的低体重儿出生，但是相当数量的胎儿在宫内未进行过产前彩色多普勒的检查测定，这除了费用的问题外，还需要临床医生和超声科医生进一步提高认识。
参考文献
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7 Chitty LS，Altman DG.Charts of fetal size:2，Head measurements.Br J Obstet Gynecol，1994，101:35-43.
（编辑乔 晓）
作者单位:212200江苏省扬中市人民医院超声科