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【摘要】 目的 8例股骨中段骨折梅花针固定术后针体断弯成角畸形力学分析及采取措施。 方法 在麻醉和透视下，通过手法扳正、采用强力螺旋拔出器，或空心髓腔扩大器，或上折段狭部钻孔开窗拔出、植骨，重置内固定术。 结果 8例患者术后骨折断端对位对线良好，固定稳妥，无一例伤口感染，随访半年～1年，拍片显示骨折均骨性愈合。 结论 股骨中段的生理弯曲度及梅花针的结构特点，进行力学分析，认为针体中段受到超负荷压力，应力集中，重复性的力偶矩及折弯矩的影响是断弯的主要原因，正确的功能锻炼及针体选择是预防并发症的主要措施。
【关键词】 股骨中段 针体断弯 生物力学
梅花型髓内针固定术是1940年由küntscher ［1］ 首先介绍，被全世界采用。国内自20世纪50年代初应用临床，1984年高均宜等发表了总结性的文章，成为定型手术，临床应用多年，由于存在术后针体断弯，不能控制骨折端旋转等并发症，目前已被带锁髓内针替代。由于梅花针廉价，操作简单，创伤小，广大的基层医院仍在应用，未被完全淘汰，预防断针是必要的。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男7例，女1例，年龄22～60岁，平均年龄41.5岁。左股骨6例，右股骨2例。应用40cm长，直径9mm梅花针固定6例，直径10mm梅花针固定2例。3例患者术后3个月开始负重活动，4个月后拍片复查，结果2例9mm梅花针部分折弯断裂，1例10mm梅花针折弯约20°。2例9mm梅花针固定术后3个月因酒醉后摔倒，其中1例完全断裂，另1例折弯达23°。1例女性患者双下股多发骨折，术后1个多月负重活动，结果左股骨中段10mm梅花针折弯达20°。2例9mm梅花针固定患者术后5个月，拍片发现骨折断端有部分骨痂形成，开始完成负重活动1～2月，结果针体断弯达20°～25°。8例患者中，9mm梅花针均有不同程度断裂，10mm梅花针因抗折弯强度大，仅发生断端处折弯。断弯发生在针体凹凸侧，向外或向前成角错位，均存在骨不连或迟延愈合。本组均采用二次手术治疗。
1.2 方法 断弯梅花针拔出法:在麻醉和X线透视下，把弯曲成角突起处，顶在硬质物体作为支点，如钢管、三棱形木凳上，自凹侧向凸侧缓慢施加推力，直至弯曲矫正，有时梅花针弯曲突出没有准确顶住支点，形成新的弯曲。如“”形。处理方法:（1）用强力螺旋拔出器，为防拔出器嵌入粗隆部骨质，可在粗隆部垫较大的钢质垫圈，增加接触面，旋转拔出。（2）用空心髓腔扩大器套在梅花针的外面，扩大上折段髓腔狭部拔出。（3）在上折段狭部髓腔的外面开骨窗拔出。断裂钢针因髓腔内已发生压迫性骨萎缩易取出。
在患肢断端后外侧纵切口，充分显露断端，将骨折断硬化部分咬除修正，保留碎骨块及新生成的骨痂，手法整复成功后断端间嵌入植骨块，周围置骨条，重置带锁髓内针固定，术后石膏制动6周，以便植骨条稳定。肌肉静止性功能锻炼，1个月拍片复查1次，拆石膏后膝关节伸屈及半负重早期功能锻炼。
2 结果
8例患者术后骨折断端对位对线良好，固定稳妥，无一例伤口感染及断端成角短缩畸形，随访半年～1年，拍片显示骨折断均骨性愈合，股骨干生理弯曲度恢复好，由于早期取石膏，肌肉及膝关节功能锻炼，关节活动无僵硬及肌萎缩。
3 讨论
3.1 梅花针折弯断裂的原因 梅花针在髓腔内发生断弯多发生于术后康复期，与股骨的生理特点密切相关。股骨是人体最长的管状骨，轻度向前向外侧凸的弧形弯曲，其髓腔略呈圆形，以中上1/3交界处最窄，中段弧度半径为（88.889±16.047）（70～125）cm，最狭窄部矢冠状径分别为（1.435±0.166）cm和（1.202±0.113）cm ［2］ 。从生物力学观点分析，股骨中段处要受远近两端较高的力矩作用，凹侧有较高的压应力，而凸侧有较高的张应力。股骨中段没有足够的外展肌群，梅花针受伸、屈、收肌群的影响及两端受前外向的压应力及折弯力时，断端处针体凸侧受牵拉发生张应力，凹侧受挤压发生压应力，即形成三点弯曲。这3个力的综合作用使断端处针体受到剪力，力偶矩及弯矩的影响。前外侧各点受折弯力高于后内侧的现象。若患者体重增加或受较大外力作用及过早长期持久的负重，使针体发生一定的弯曲，渐减的压应力转变为渐增的张应力。试验证明，40cm长直径9mm的梅花针39kg的折弯力变形15°;10mm针体75kg变形2.5°;10mm针515kg变形4° ［3］ 。由于梅花针不具有折弯弧度，髓腔内的梅花针改变了原有的生理弯曲弧度，加上中段因髓腔狭窄，抗折弯力差。断端处扩髓腔后骨皮质变薄，固定复位时未达到弹性紧嵌的效能。当人体负重力线发生改变时，由于股骨中段生理弧度的影响，髓腔内的梅花针受到超负荷、持久、过于集中的压力及折弯力时，使针体两端为支点，中间为力点易向股骨中段生理前凸的方向或无肌群保护的部位弓形折弯断裂的主要原因。
3.2 针体断弯治疗及预防 对针体断弯的治疗，我们主张折弯>15°的患者，应取出原固定梅花针，咬除硬化骨质，翻修后断端间嵌入植骨块。为了减轻再次扩髓等造成的不必要损伤及维持骨的血运，恢复股骨干的生理弧度，提高固定的牢固性，我们不主张选用梅花针，而选择粗细相同的锁针或加压钢板重置固定。
术后梅花针断弯与诸多因素有关，性别、年龄、梅花针钢质、机械强度及粗细，长短选择不当或病人功能锻炼方法、姿势的错误、制动时间过短。术后制动时间以3个月延长到5个月，断针的发生率明显降低，不要过早及持久的超负荷活动，防止外伤及加强肌肉静止性功能锻炼等都是预防针体断弯的主要因素。
参考文献
1 Küntscher CBG.The küntscher method of intramedullary fixation.J Bone Joint Sug，1958，40-A:17.
2 王永清.国人股骨髓腔的形态学研究及髓内针的改进.中华骨科杂志，1998，18-215.
3 陆裕朴，胥少汀.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1994，666.
作者单位:810000青海西宁青海红十字医院
（编辑毅 文）