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【摘要】 目的 探讨胃大部分切除术后排空障碍的原因和治疗。 方法 回顾分析18例胃大部分切除术后功能性和机械性残胃排空障碍的临床特点，选择手术和非手术治疗的措施。 结果 经保守治疗后痊愈、好转11例，行手术探查7例，术中证实为机械性梗阻。1例行输出、输入段空肠侧吻合，1例仅做探查并空肠造瘘。术后均治愈或好转出院。 结论 胃大部分切除术后残胃排空障碍可为功能性因素或机械性因素所致。根据其临床表现、X线钡餐或胃镜检查以鉴别，如无绞窄征象应先保守治疗，若无缓解征象应考虑手术探查。
关键词 胃大部分切除术 残胃排空障碍 机械性梗阻
The clinical analysis of18cases of gastric remnant ejection disturbance after subtotal gastrectomy
Xu Caiwen
Department of Surgical I，Chang'an Hospital Dongguan City，Dongguan523800.
【Abstract】 Objective To manage the reason and treatment of ejection disturbance after subtotal gastrectomy.Methods Review and analyse the clinical characteristics of18cases of gastric remnant ejection disturbance after subtotal gastrectomy，and chooses measure of operation and non operation.Results It has completely recovered and turn for the better of11cases after keep treatment.Operative exploration7cases，and it had proved mechanical ob-struction on operation.One case on side-to-side gastrojejunostomy，one only on fish for jejunocolic fistula.It all completely recovered or turn for the better after operation.Conclusion The ejection disturbance of gastric remnant after subtotal gastrectomy is divided into factors:functional and mechanical.According to its clinical manifestation，barium meal examination or gastroscopy and take into discriminate.If have no strangutation to keep first the treat-ment，if have no alleviate to consider on operation.
Key words subtotal gastrectomy gastric remnant ejection disturbance mechanical obstruction
残胃排空障碍是胃大部分切除术后早期并发症之一，其病因多种多样，治疗措施不尽相同。本文分析了1995～2003年9月我院行胃大部分切除术186例中并发术后残胃排空障碍者18例的临床特点及治疗方法，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例中，男12例，女6例;年龄28～74岁，平均43.7岁。原发病及术式:消化性溃疡11例，胃癌4例，胃息肉1例，胰头占位1例，其他1例。手术方法:毕Ⅰ式3例，毕Ⅱ式15例。
1.2 临床表现 术后4～5天肠鸣音仍微弱，自胃肠减压管抽出大量胃液，夹闭胃管出现腹胀、呕吐者8例;术后3～4天无肠鸣音恢复，肛门排气后拔除胃管，进食后发生腹胀、呕吐者7例;术后由流质饮食改半流质时出现腹胀不适，甚至呕吐者3例，9例伴有腹痛，多为胀痛。多数患者经胃肠减压后腹痛、腹胀症状缓解，但停止胃肠减压后排空障碍症状又重复出现，24h胃液量多在800～3000ml。X线片钡餐或碘剂检查15例，造影剂胃内存留并残胃扩张12例，余3例未见异常。胃镜检查6例，其中2例吻合口充血水肿。
1.3 治疗及结果 18例均先行保守治疗。措施包括禁食，持续胃肠减压，3%氯化钠盐水洗胃，辅助性肠外营养或全胃肠外营养，补液，维持水、电解质平衡，给予激素及胃动力药等。保守时间5～31天，其中11例经5～24天保守治疗逐渐好转，7例行手术探查，术中证实为机械性因素引起梗阻者5例，予以解除梗阻，另2例未发现明显机械性梗阻，1例做输出、输入段空肠侧-侧吻合，1例仅做探查、空肠造瘘。术后分别于7～28天逐渐恢复，治愈或好转出院。
2 讨论
胃大部分切除术后胃排空障碍是一种主要表现为胃大部分切除术后胃动力紊乱的综合征。急性者一般发生于术后1～2周，可导致严重的水、电解质紊乱，酸碱平衡失调和营养不良，处理不当可危及生命。慢性者症状持续半年以上，可达数年，临床表现是慢性过程。其诊断标准:（1）胃大部分切除术后患者已排气，拔除胃管进食流质或半流质饮食后发生恶心、呕吐，中上腹饱胀，体检发现胃振水音;（2）胃引流量每日>600～800ml，并持续6～10天或更长;（3）无严重水、电解质，酸碱平衡失调;（4）术后未应用影响胃平滑肌收缩的药物;（5）无引起胃排空障碍的基础病如糖尿病等。
胃大部分切除术后并发残胃排空障碍原因很多，但主要可归纳为功能性和机械性排空障碍两大类。两者临床症状相似，很难鉴别。功能性残胃排空障碍可能与迷走神经切断，交感神经活动增强，残胃运动减弱，吻合口水肿，局部空肠麻痹，水、电解质紊乱，营养失调等有关。其临床症状出现较晚，肠鸣音减弱，经保守治疗后多可自行缓解。X线钡餐见钡剂长时间潴留胃内，胃无蠕动或蠕动极弱，数小时后有极少量钡剂呈线状或点状缓慢通过吻合口至输出肠段内 ［1］ ，本组有5例此现象出现。胃镜检查见到残胃蠕动较弱，吻合口充血水肿，吻合口大小正常，胃镜可以通过。而机械性排空障碍原因可能为吻合口过小，胃肠壁内翻过多，炎性粘连，团块压迫，空肠逆行套叠，吻合口纤维样增生，输出袢成角等所致。其症状出现较早，肠鸣音不减弱，甚至亢进，保守治疗无效。X线钡餐多见残胃收缩和蠕动较好，而钡剂能通过吻合口或输出袢肠段的某一部位。胃镜检查见吻合口狭窄，胃镜通过困难。
残胃排空障碍的治疗应根据其原因而定，经非手术治疗无效后才考虑手术治疗。对胃大部分切除术后早期出现排空障碍者，如没有绞窄现象，经过2～3周的非手术治疗，吻合口水肿或功能性原因者多可好转或治愈。非手术治疗措施包括:（1）禁食、持续胃肠减压;每天用3%氯化钠盐水或生理盐水洗胃，并抽空胃内容物以减轻胃黏膜水肿及吻合口水肿，促进胃张力恢复。（2）维持水、电解质、酸碱平衡，特别需要补充足量的钾，因低钾可使胃肠平滑肌张力低下，致胃肠麻痹。（3）给予PN或TPN，补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素，纠正负氮平衡，时间持续1周以上。（4）应用适当剂量的激素减轻吻合口水肿。（5）对于功能性排空障碍者，可试用胃复安、吗丁啉等增强胃动力药以促进胃肠蠕动，改善症状。本组病例中应用胃复安5例，3例有效;应用吗丁啉3例，1例有效。近来有报道:红霉素有较好的胃动力作用，通过与促胃动素受体结合发挥类似促胃动素的作用，从而促进胃肠蠕动及排空 ［2］ 。本组有4例应用红霉素静滴500mg/d，对减少呕吐及胃内残液量确有一定效果。另有报道，胃瘫患者经胃镜检查后症状可缓解 ［3］ 。手术治疗:胃排空障碍患者一旦诊断明确后应坚持非手术治疗为主，多数患者在3～5周内可恢复，一般不宜再次手术治疗。因为过早手术探查往往不能发现梗阻因素，反而使患者受到不必要的损伤，加重无张力残胃排空障碍 ［4］ 。胃排空障碍外科手术指征为:（1）只有在上述非手术治疗无明显效果者。（2）确诊为机械原因者。（3）非手术保守治疗3周以上无效而又不能除外机械性原因者，可行手术探查。如出现梗阻，应予以解除，如无明显梗阻，则一般不主张加做其他吻合，但可考虑行空肠造瘘，术后1～2天经造瘘口注入营养液效果较好。对慢性胃排空障碍者，国外有学者主张行补充胃切除术即切除残胃大部分或全部。
参考文献
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4 章健，任光圆.根治性远端胃大部切除术后胃瘫14例临床分析.现代实用医学，2002，14（6）:303.
作者单位:523800广东省东莞市长安医院外一科
（编辑夏 露）