根治性胃大部切除术后残胃排空障碍临床分析

　　胃癌根治性远侧胃大部切除术后常并发功能性残胃排空障碍（functional delayedgastricemptyingFDGE），文献报道发生率为1.9%～4.7% ［1～3］  ，近10年我科遇见28例，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　1991年1月～2003年12月，我院行胃癌根治性远侧胃大部切除术2185例，发生FDGE28例（1.28%）。其中男1386例中18例1.30%发生FDGE，女799例中6例（1.09%）发生。年龄16～84岁，平均51.4岁。

　　1.2 FDGE的诊断标准

　　参照有关文献 ［2，3］  :（1）术后胃肠功能已恢复，因饮食改变出现胃潴留而再需行胃引流者。（2）无胃肠机械性梗阻。（3）无水、电解质及酸碱失衡。（4）无引起胃排空障碍的基础疾病（如糖尿病）及未应用影响胃肠动力的药物（如生长抑素）。

    　1.3 术式

　　毕Ⅰ式1404例中15例（1.07%）发生FDGE，毕Ⅱ式781例中13例（1.60%）发生。

    　1.4 诱因

　　发生FDGE的28例中，19例与进食鱼汤有关，6例发生在进食较多油腻食物后，3例原因不明。

   　 1.5 治疗与转归

　　（1）禁食、胃引流、补液、维持水与电解质平衡及肠外营养支持。（2）本组曾用过胃复安、吗丁啉、西沙必利、红霉素等，无明显效果。（3）消除患者紧张、恐惧心理。（4）用雷尼替丁150mg+5%葡萄糖250ml静脉点滴，每日2次，治疗后胃引流量显著减少。（5）每晚用温热高渗盐水洗胃，必要时肌注安定。（6）胃镜治疗，胃镜不仅有助诊断FDGE，检查时对胃壁的刺激可起到治疗作用，患者检查后往往上腹有特殊舒适的感觉，本组11例作胃镜检查，9例于1～2天内即缓解。

    　1.6 结果

　　本组28例患者治疗后全部治愈。

　　2 讨论  

　　2.1 病因及发病机制

　　正常时，胃动力、幽门口径、近端十二指肠动力三者共同调节胃的排空。然而人们对胃大部切除术后残胃排空了解甚少，对FDGE发病机制的讨论也多停留在胃动力问题上，未注意到近侧小肠的功能。Vogel ［4］  用放射核素 99  Tc标记的鸡蛋加入狗的试餐，用γ照相机观察并通过计算机作数据处理，观察了一组狗残胃的排空运动。发现:（1）胃窦切除、毕-Ⅱ式吻合术后，进食后胃排空加快，以后食物不停留在近端小肠;（2）毕-Ⅱ式吻合加作迷走神经干切断后，胃排空较单作毕-Ⅱ式明显延迟;（3）胃窦切除、Roux-Y胃肠吻合后，胃排空无明显改变;（4）胃窦切除、Roux-Y胃肠吻合加为走神经干切断后，25%的狗明显有胃潴留，其它的狗大多有放射核素在Roux襻输送延迟。有意义的是还观察到一些放射核素在Roux襻与胃之间耒回往返，可见迷走神经对残胃排空有明显的影响，而根治性胃大部切除术后常有不同程度的迷走神经损伤。    Karlstrom和Kelly ［5］  的实验也明确迷走神经的作用，他们给狗作迷走神经切断、胃次全切除、Roux-Y胃肠吻合后，空肠襻中57%的起搏电热传向口侧，仅43%的起搏电热传向远侧，这二种逆向的起搏电势可引起空肠襻的局限性收缩，增加胃远侧阻力，影响胃排空。

　　临床上观察到即使不切断迷走神经，也会出现FDGE，B hner等 ［6］  的实验可解释这一现象。他们切除狗的远侧2/3胃，不切断迷走神经，4只狗作毕-I式，4只狗作Roux-Y吻合，6周后在残胃与小肠浆膜面缝上张力传感器，用多种波动描写器记录胃和小肠的运动，贮存在磁带上并用计算机分析。当狗进食特殊配方的高粘性营养餐后，在最初10min及10min后，两种术式的近端小肠均有局部收缩（增加胃排出阻力）与传送性收缩（有助于胃排空）的运动方式（见表1）。

　　表1 进餐后两术式近端小肠的运动情况 术式 部位 10min内收缩方式  （略）

　　实验表明迷走神经损伤和某些营养餐可能会引起近侧小肠收缩方式发生改变，影响胃的排空。裘法祖 ［7］  曾遇到1例FDGE患者，经X线检查证明吻合口与输出襻有较长的狭窄段，手术探查时见吻合口前结肠及其系膜、大网膜都显著水肿、增厚，形成一片无明显界限的组织，无法分离。我们也有相同体会。我们推测这狭窄段是由近端小肠持续的局部收缩引起的。更有意思的是笔者遇到1胃大部切除（毕-Ⅱ式）后患者，术后频繁呕吐，入院后第9天探腹时发现近端空肠套叠入胃，说明空肠输出襻产生的逆向起搏电势可能会引起逆蠕动。值得引起注意的是，本组发生残胃排空障碍的28例中，6例与进食油腻食物有关，另有19例发生在进食鱼汤后，说明FDGE的诱因并非如文献 ［2，3］  提出的是由于改饮食为半流质，而更多见于流质成分发生改变时，特别是进食鱼汤后，可能鱼汤对某些人群较为敏感。笔者近3年重视饮食指导后，特别强调术后半月内避免进食鱼汤，已3年未发生FDGE。

　　2.2 治疗体会

　　（1）注重预防，术后胃肠功能恢复后，第1天先试饮白开水，第2天喝稀的米汤，再进稀粥，然后逐渐恢复正常饮食。病人厌食时勿勉强进食，更不要喝鱼汤或进油腻食物。我们认为正确指导饮食后，大多FDGE是可以预防的。（2）禁食、胃肠引流，维持水、电解质和酸碱平衡，静脉供给足够的营养。（3）心理治疗，发生FDGE后，应消除患者及家属的紧张、恐惧心理，鼓励患者多走动，可能有利于胃肠功能恢复正常，笔者曾赴某医院会诊1例FDGE患者，病人术后3天进流质，开始2天进食米汤时无呕吐，后进鱼汤约250ml，即出现呕吐，再次作胃引流，已40多天，曾作口服泛影葡胺造影，诊断为FDGE，会诊时每天胃引流液仅400ml左右，笔者在床边作病情分析，并让家属旁听，解释开始2天进食米汤后无呕吐，说明术后胃肠道是通畅的，以后胃引流液多时在2500ml以上，经治疗后仅400ml，还有2100ml到哪儿去了?说明胃肠道还是通畅的，患者及家属听到分析后紧张心理立即消除，当晚肌注安定10mg，患者当晚睡得特别深，第2天FDGE即得以缓解。治疗FDGE时，临床用药要与心理治疗相结合，我们先用洛赛克或雷尼替丁2～3天，往往可使胃引流量由每天2000ml以上降至400～500ml，配合睡前用温热高渗盐水每晚洗胃以减轻水肿，患者常可感到上腹舒适，又看到胃引流量的明显减少，精神负担也得以解除，FDGE很快缓解。（4）胃镜治疗，胃镜不仅有助于诊断，同时也是对胃、吻合口的一种刺激，本组11例作胃镜检查，9例检查后FDGE立即解除。FDGE是“功能性”的，胃镜检查时对胃壁与吻合口的刺激，是否会有助于残胃或近侧小肠恢复正常功能?值得进一步研究。

　　参考文献

　　1 郑扶民（整理）.全国第二次胃肠外科学术会议纪要.中华外科 杂志，1995，33:189-192.

    　2 蔡一亭，秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫15例临床分析.中国实用外科杂志，1999，19:338-340.

    　3 陈涛，周庆贤，田伏洲.胃大部切除术后残胃功能性排家障碍的诊断和治疗.中国实用外科杂志，1999，19:341-343.

    　4 Vogel SB，Vair B，Woodward E.R.Alterations in gastrointestinal emptyˉing of99m Tc labeled solids following sequential antrectomy，truncal vagotomy and Roux-Y gastroenterostomy.Ann Surg，1983，198:506-513.

    　5 Karlstrom L，Kelly KA.Ectopic jejunal pacemakers and gastric emptying after Roux gastrectomy:effect of intestinal pacing.Surgery，1989，106:867-871.

    　6 B hner S，Ehrlein HJ，Thoma G，et al.Canine motility and gastric empˉtying after subtotal gastrectomy.Am J Surg，1988，156:194-199.

   　7武汉医学院第二附属医院外科（吴在德整理）.临床病理讨论（胃大部切除术后第8～10天发生的排空障碍）.中华外科杂志，1964，12:1211-1213. 

　　作者单位:214062江苏省无锡市第四人民医院肿瘤外科