点击显示 收起
［摘要］目的 探讨胃大部切除术后残胃功能性排空障碍的病因、发生机制、诊断和治疗方法。方法 对1994～2005年间452例行胃大部切除术病人的临床资料进行回顾性分析。结果 452例中有24例出现胃功能性排空障碍，发生率为5.3%，均发生于术后3～12 d。23例（95.7%）经非手术治疗于术后10～28 d胃排空功能恢复，痊愈出院;1例（4.3%）因呼吸衰竭死亡。结论 胃大部切除术后功能性排空障碍的病因是多方面的。消化道造影和胃镜检查是诊断本病的重要方法，也是鉴别机械性梗阻的重要手段。采取非手术治疗均可治愈，辅助治疗有较好的疗效。
［关键词］ 胃切除术;胃排空;诊断;治疗
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF FUNCTIONALLY DELAYED GASTRIC EMPTYING AFTER SUBTOTAL GASTRECTOMY
JING YOU-RUI ， GAO MEI-QING
（Second Department of Surgery， Qingdao No.9 People's Hospital， Qingdao 266003， China）
［ABSTRACT］ObjectiveTo explore the etiology， mechanism， diagnosis and treatment of functionally delayed gastric emp-tying after subtotal gastrectomy. MethodsClinical data of the subtotal gastrectomy （ n =452） performed in 1994 to 2005 were analyzed retrospectively. ResultsThe delayed gastric emptying occurred in 24 of 452 patients （5.3%） within three to 12 days after the operation. Most of them （23/24， 95.7%） regained the emptying function 10 to 28 days postoperatively with nonoperative therapy. One （4.3%） died of respiratory failure. ConclusionThe cause of functionally delayed gastric emptying after subtotal gastrectomy is multiple. Upper gastrointestinal radiography and gastroscopy are important for the diagnosis. This problem can be solved with nonoperative therapy.
［KEY WORDS］gastrectomy; gastric emptying; diagnosis; therapy
功能性胃排空障碍（FDGE）是指以胃功能性排空障碍为主要征象的术后胃动力紊乱综合征是胃及各种腹部手术后常见的早期并发症之一。非胃手术引发的FDGE比较少见［1］。既往对FDGE认识不足，有时会被误诊为机械性肠梗阻而盲目再手术导致病情加重，增加病人的痛苦。因此，正确的诊断和治疗尤为重要。1994年1月～2005年2月，我院共施行胃大部切除术452例，术后发生FDGE者24例，现分析报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组共452例，其中男324例，女128例;年龄20～99岁，平均56.2岁。原发疾病:胃癌318例，胃溃疡82例，十二指肠溃疡52例。急诊手术141例，择期手术311例。B-Ⅰ式吻合82例，B-Ⅱ式吻合270例。FDGE的诊断参照MALAGELADA等［2］的标准:①术前无功能性排空障碍;②术后顽固性恶心呕吐存在，胃液潴留或必须行胃肠减压5 d以上者;③ 术后经一项或数项检查证实胃流出道无机械性梗阻;④排除药物所致排空障碍;⑤无腹腔内感染。本组共发生FDGE者24例，其中男14例，女10例;年龄32～99岁，平均56.2岁。原发疾病:胃窦癌16例，胃溃疡（并穿孔、出血）6例，十二指肠溃疡（并穿孔）2例。B-Ⅰ式吻合8例，B-Ⅱ式吻合16例。本组FDGE均发生于术后3～12 d，其中术后 3～ 4 d夹闭胃管或停止胃肠减压即出现症状者12例（50%）;术后4～6 d进流质饮食后出现症状者8例（ 33.33% ）;术后8～12 d由流质改为半流质饮食后出现症状者4例（16.67%）。
1.2 临床表现 病人手术后数日内停止胃肠减压，进流质饮食或由流质改为半流质饮食后出现上腹部饱胀不适、恶心、呕吐或顽固性呃逆，疼痛不明显，进食后呕吐出大量胃内容物，可含有或不含有胆汁。病人吐后症状暂时缓解，胃肠减压抽出大量液体，每日800～ 3 000 mL 。查体:上腹部饱满，轻度压痛，可闻及振水音，肠鸣音减弱或正常。
1.3 治疗方法 24例病人均采用非手术治疗，治疗措施包括:禁饮食，持续胃肠减压，高渗盐水洗胃;肠内营养（鼻 肠管滴注能全力等）、肠外静脉营养;红霉素、甲氧氯普胺、糖皮质激素等治疗;中药治疗及针灸;维持水电解质及酸碱平衡。24例病人中，19例用380 g/L或760 g/L泛影葡胺100～300 mL沿胃管注入行造影检查，发现胃蠕动减弱或消失，胃内造影剂排空延缓，无吻合口梗阻。另有14例行胃镜检查（术后10 d），示胃内有大量胃潴留液，胃无蠕动波，吻合口均有不同程度水肿，胃镜顺利通过吻合口，流出道无机械性梗阻。
2 结果
除1例（99岁高龄）病人，因胃溃疡穿孔并出血行胃大部切除，终因并发肺部感染、呼吸衰竭于术后第7天死亡外，其余病人均于术后10～28 d（平均 16.7 d ）胃排空功能恢复，能正常进食而出院，无1例再手术。
3 讨论
国内文献报道FDGE的发生率为0.67%～ 7.00%［3］;国外报道为5%～10%［4］。本院452例胃大部切除术病人中有24例出现FDGE，发生率为5.3%，与文献报道相近。B-Ⅱ式吻合FDGE发生率高，可能与解剖位置改变有关。胃癌术后发生16例，分析与病人的心理变化（恐惧情绪）密切相关。有资料认为胃恶性肿瘤术后FDGE的发生率高于良性肿瘤［4］。
3.1 发病机制 术后FDGE的发病机制与下列因素有关:①手术本身通过多种途径激活交感神经系统，使胃肠交感神经抑制性活动增强，通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力，还可通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合，抑制平滑肌细胞收缩，这目前被认为是产生术后FDGE的主要原因［5］。②胃蠕动的起搏点位于胃大弯中上1/3交界处，由于手术将该部位切除造成胃窦节律失常，产生逆行蠕动波，减弱了残胃收缩并干扰了残胃及小肠对内容物的清扫运动［4］。③胃肠道激素分泌和调节紊乱也是发生FDGE的原因之一。④与腹腔内感染、精神因素、全身营养状况、低蛋白血症、电解质紊乱、食物过敏甚至药物等因素有关。
3.2 诊断胃大部切除术后FDGE的诊断主要依靠其临床表现、胃造影及胃镜检查。临床表现:胃大部切除 的病人术后数日拔出胃管进食流质或由流质改为半流质饮食后出现上腹部饱胀不适，随之恶心、呕吐大量胃内容物，有时含有胆汁，胃肠减压抽出大量胃液，24 h> 1 000 mL 。上消化道X线稀钡或碘剂造影检查:可见残胃扩张，胃蠕动减弱或消失，造影剂长时间潴留于胃内，数小时后可见有少量造影剂呈线状或漏斗状通过吻合口，动态观察24 h可见远端空肠显影。胃镜检查:可见残胃扩张，无蠕动及收缩，大量胃液潴留，黏膜及吻合口水肿，胃镜头可顺利通过吻合口进入输出袢，借此可除外机械性梗阻。本组有4例病人经胃镜检查后病情迅速转归，再行造影检查时见胃蠕动恢复，残胃排空正常，我们分析可能与胃镜机械刺激胃壁与吻合处的空肠有关。有5例病人经胃镜置鼻肠管于输出袢内行肠内营养，从而减少了液体输入，降低了费用。因此，我们认为，胃镜不仅是检查方法，同时也是一种有效的治疗措施。除外引起胃排空障碍的基础疾病，则应考虑FDGE的诊断。
3.3 治疗 FDGE一经确诊，主要采取非手术治疗。①常规治疗:严格禁饮食，持续胃肠减压，30～50 g/L的温盐水100～200 mL洗胃，每日2次，其内可加入少量糖皮质激素，以减轻吻合口水肿;静脉输液维持水、电解质及酸碱平衡，补充必要的微量元素及维生素;补充钾盐;加强营养支持，保证足够的热量;适量输入新鲜血浆、清蛋白等，纠正负氮平衡。病情重短期内无法进食者，应用TPN治疗。TPN治疗时间不宜过长，以免造成胃肠黏膜萎缩。通过胃镜置鼻肠管或于术前即置鼻肠管行肠内营养对于胃肠功能恢复有利，既经济又符合生理。术后第1天应用 50 g/L葡 萄糖氯化钠注射液500 mL， 20 mL/ h缓慢泵入，无不良反应;术后第2天应用能全力 500 mL ，20 mL/h，第3天1 000 mL， 40 mL/h，渐增量。②药物治疗:应用胃动力药物对治疗FDGE有一定疗效。我们所应用的药物有甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利、红霉素等。甲氧氯普胺为多巴胺-2受体拮抗剂，作用于平滑肌可促进胃排空，但有效率较低;多潘立酮、西沙比利为片剂，经胃管给药十分不便，虽有疗效但临床应用时受限制。国内外有使用红霉素治疗获得满意效果的报道［6］，认为红霉素能够促进胃肠道运动，使胃产生强烈的闭腔性收缩，有助于胃的排空，其疗效优于甲氧氯普胺［7］。因此，我们对24例FDGE病人均采用了静脉滴注红霉素的方法，常用剂量300 mg，最大量为600 mg（分2次），均收到良好的效果。用药过程中有恶心、呕吐、腹痛者，可减慢滴速，直用至胃肠功能恢复。有肝功能障碍者不宜使用。③胃镜治疗:胃镜检查除诊断以外，对FDGE还有一定的治疗作用。本组行胃镜检查14例，有4例病情迅速缓解。因此我们认为，若病情允许，建议每例病人均行一次甚至几次胃镜检查，机械刺激有助于胃肠蠕动恢复。④穴位封闭及针灸:主要应用新斯的明0.5 mg两侧足三里穴位封闭或电针治疗。⑤心理治疗:发生FDGE后，病人精神紧张，迷走神经呈抑制状态，症状不易缓解。此时应该耐心向病人及家属解释病情，消除病人的心理紧张因素及恐惧感，使病人配合治疗。尤其是患胃恶性肿瘤的病人，自以为前途尽失，危在旦夕，就更易发生FDGE。本组有16例为胃窦癌病人，尤其术前经胃镜确诊的病人，发生率更高。另外，术者要自信，坚信非手术治疗即可治愈FDGE，通过交流使病人及家属树立起战胜疾病的信心。
［参考文献］
［1］ 孙 启龙，吴清，孙保德，等. 非胃手术后胃瘫6例临床分析［J］.中国实用外科杂志，2003，23（8）:468-470.
［2］ MALAGELADA J R， REE W D， MAZZOTTA L J， et al. Gastric motor abnormalities in diabelic and post-vagotomy gat-roparesis: effect of metoclop ramide and bethanechol［J］. Gas-troenterology， 1980，78（2）:286-293.
［3］ 严 春中，董长河. 残胃功能性排空障碍的诊断和治疗［J］.浙江临床医学，2000，2（6）:375-377.
［4］ EAGON J C， MIEDEMA B W， KELLY K A. Postgastrecto-my syndromes［J］. Surg Clin North Am， 1992，72（3）:445-465.
［5］ LIVINGSTON E H. Postoperative ileus［J］. Dig Dis Sci， 1990，35（2）:121-132.
［6］ YEO C J， BRRY M K， SAUTER P K， et al. Erythromycin accelerates gastric emptying after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized placebo controrlled trial［J］. Ann Surg， 1993，218（3）:229-238.
［7］ 程 建渊，薛伟山. 残胃功能性排空障碍的治疗［J］.齐鲁医学杂志，2004，19（5）:421-422.
（本文编辑 马伟平）
（青岛市第九人民医院外二科，山东 青岛 266002; 青岛湛山疗养院）