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【摘要】 目的 探讨腹部手术后功能性胃排空障碍的发生机制、诊断和治疗方法。
方法 对1996年1月～2004年11月收治的14例腹部手术后功能性胃排空障碍患者的临床资料进行回顾性分析。
结果 本组14例均经非手术治疗10～41天后恢复胃动力而痊愈，无一例再手术。
结论 注意患者全身及局部情况、围手术期的处理、术式的选择，功能性胃排空障碍(functional delayed gastric emptying,FDGE)应坚持非手术治疗，多数患者3～5周内恢复。
【关键词】 腹部手术；胃；排空障碍
功能性胃排空障碍（functional delayed gastric emptying,FDGE)是指腹部手术以后，特别是胃大部切除术后继发的非机械梗阻引起的胃排空障碍，又称胃瘫、术后胃无张力症等，是腹部手术后常见的并发症之一。以往由于对FDGE认识不足，常导致临床医生判断错误和再次手术。因此，FDGE的正确诊断和治疗，对避免盲目再次手术、减轻患者痛苦、降低医疗费用有着重要意义。我院近年来诊治FDGE共14例，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1996年1月～2004年11月间共诊治腹部手术后FDGE患者14例，其中男8例；女6例。年龄46～72岁，平均58岁。原发疾病为：胃溃疡4例，十二指肠溃疡3例，胃窦癌2例，胃窦恶性间质瘤1例，急性重型胰腺炎1例，门脉高压症1例，降结肠癌1例，粘连性肠梗阻1例。术式：胃大部切除术（或远端胃癌根治术）BillrothⅠ式吻合4例，BillrothⅡ式吻合6例，胆囊切除、胆总管切开取石T管引流、胰腺坏死组织清除术1例，贲门周围血管离断术1例，左半结肠切除术1例，肠粘连松解术1例。
1.2 临床表现 本组13例患者术后3～7天恢复肠功能，停止胃肠减压，由流质改为半流质饮食1～3天后，出现上腹部饱胀、恶心、呕吐及顽固性呃逆，呕吐物为大量胃液及少量食物和胆汁，呕吐后症状可暂时缓解，无明显腹痛。另1例为肠粘连松解术后合并有术后炎性肠梗阻，肛门停止排气排便，腹胀明显，术后不能拔除胃管。全组胃肠减压抽出大量胃液，800～2500ml/d。查体：上腹部饱满，可有轻度压痛，可闻及振水音，肠鸣音正常或减弱。14例均行稀钡或碘剂造影检查，见胃或残胃扩张，胃蠕动减弱或消失，造影剂排空延缓，无吻合口狭窄。6例胃镜检查示胃或残胃扩张，无收缩及蠕动，黏膜及吻合口水肿，胃镜头可顺利通过吻合口及输出袢肠段。
1.3 治疗 治疗措施包括禁食、胃肠减压，每天用3%盐水洗胃，以减轻胃黏膜及吻合口水肿，全胃肠外营养（TPN），静脉补液，维持水电解质酸碱平衡，胃液引流量大时，可运用抑制胃酸分泌药和生长抑素，运用促胃动力药，如胃复安、吗丁啉、红霉素、莫沙必利等，辅以针灸治疗。FDGE的恢复常突然发生，1～2天内胃管引流量明显减少，即可拔除胃管，进食流质。
1.4 结果 患者于手术后10～41天恢复胃动力，其中3周内恢复7例（50%），5周内恢复12例（86%）。本组14例均为非手术治疗而痊愈，无一例再手术。患者出院后未作随访。
2 讨论
2.1 FDGE的病因及发病机制 腹部手术后FDGE多见于胃的手术，但腹部其他手术亦可发生，本组14例FDGE中，涉及胃的手术10例（71.4%),其余4例（28.6%)未涉及胃的手术。腹部手术后FDGE的发生机制目前还不清楚。手术后改变了正常神经激素和肌源性因素对胃排空的调控，并以胃输出道非机械性梗阻为主要征象的胃动力紊乱。有学者认为腹部外科手术后，胃肠交感神经活动增强，胃壁释放去甲肾上腺素或其他抑制性物质直接与
胃肠平滑肌细胞膜上的受体结合，阻止胃肠平滑肌中的副交感神经释放乙酰胆碱，从而抑制胃的肌电活动，延缓胃的排空，被认为是导致FDGE的主要机制［1］。此外，影响术后消化道功能的因素还有术后镇痛、阿片类药物、手术方式、术后机械通气方式等。麻醉和术后镇痛过程中使用阿片类药物会延缓胃排空和结肠蠕动，而术后采用局麻药物进行硬膜外镇痛则可以显著减少术后肠麻痹的发生，其作用机制可能是通过阻断伤口到脊神经的传导，从而减轻或避免对胃肠动力的影响。较多文献报道胃肠道重建方式对FDGE的发生率也有影响，BillrothⅠ式吻合FDGE的发生率明显低于BillrothⅡ式吻合。临床研究发现，机械通气会造成胃收缩活动完全消失，呼气末正压呼吸（PEEP）也会引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性增高和儿茶酚胺增多，从而影响消化道功能［2］。非涉及胃手术FDGE的发生可能与神经递质和调节因子、精神因素、术后腹腔感染、全身营养状况、低蛋白血症、电解质紊乱、食物甚至药物等因素有关［3，4］。因此，应该说腹部手术后FDGE的发生是
多因素导致的。
2.2 FDGE的诊断 对于腹部手术后FDGE的诊断，一般没有特异性检查方法。主要是在排除器质性疾病的基础上，通过病史、临床表现、胃造影和胃镜检查来进行诊断。要与低钾血症、炎性肠梗阻和机械性肠梗阻鉴别。炎性肠梗阻（本组1例）多发生在手术后1～2周内，多数患者在手术后肠蠕动曾一度恢复，但进食后出现腹胀、呕吐和停止排气排便等症状，胃肠道引流液增多。患者腹痛往往不明显，查体见不到胃肠型或蠕动波，腹部
平坦，触不到明显的肠袢或包块，腹部叩诊多为实音，肠鸣音减弱或消失，无高调肠鸣音或气过水声。腹部平片往往见不到明显气液平。对炎性肠梗阻应采取非手术治疗，治疗过程中应密切观察病情变化，避免误将机械性肠梗阻诊断为炎性肠梗阻，而贻误手术时机，导致严重后果。手术后早期极少出现机械性肠梗阻，只要症状、体征符合机械性肠梗阻的临床表现，应尽早再次手术，而FDGE及炎性肠梗阻应避免再次手术。凡腹部手术后，尤其是涉及胃手术后数日肛门恢复排气，拔除胃管进流质或由流质改为半流质饮食后出现上腹部饱胀不适，随之呕吐含胆汁的大量胃内容物；胃肠减压抽出大量胃液，24h胃液量＞1000ml；胃造影提示胃或残胃扩张，胃蠕动减弱或消失，造影剂排空延缓，无吻合口狭窄；胃镜检查示胃或残胃扩张，无收缩及蠕动，黏膜及吻合口水肿，胃镜头可顺利通过吻合口及输出袢肠段；排除引起胃排空障碍的基础疾病（糖尿病等），则应诊断为FDGE。
2.3 FDGE的治疗 诊断FDGE后，治疗为：（1）反复耐心地向患者及其家属解释，消除患者的紧张和恐惧心理，让患者有信心坚持长时间的治疗。（2）禁食、胃肠减压，静脉补液，TPN或EN治疗，维持水电解质酸碱平衡，特别注意补充钾，使胃肠道得到充分的休息。另外3%高渗盐水洗胃可消除残胃及吻合口水肿，有利于胃排空。（3）运用促胃动力药物治疗。临床观察促胃动力药物对FDGE初期运用的疗效不明显，未能缩短患者入
住院时间。口服药物吗丁啉、莫沙必利在禁食及胃肠减压时给药不便。胃复安为多巴胺D2受体阻断剂，可引起胃平滑肌的运动，加速胃的排空。红霉素可与胃动素受体结合促进胃收缩，加速胃的排空，而无抗生素活性。小剂量红霉素0.5g/d，分2次快速静滴。上述药物使用3～5天后若症状无改善则停药。（4）中医针灸治疗。针刺足三里、内关等穴位可促进胃肠动力，也用于顽固性呃逆的治疗，治疗机制尚不明了。（5）手术治疗。两次手术治疗腹部手术后FDGE已有报道，其疗效确切有之，可避免的再次手术有之。有学者报道术后坚持非手术治疗到67天才缓解［5］。再次手术应非常慎重，只有少数经长期正规保守治疗确实无效的患者才考虑再次手术。因此，我们认为在临床实践中，注意患者全身及局部情况、围手术期的处理、术式的选择，尽可能降低手术后FDGE的发生率，FDGE应坚持非手术治疗，多数患者3～5周内恢复。
【参考文献】
1 蔡一亭，秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫15例临床分析.中国实用外科杂志,1999,19(6):338.
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4 Collard JM,Romagnoli R,Kestens PJ,et al.The denervated stomach as an esophageal substitute is a contractile organ.Ann Surg,1998,227(1):33.
5 刘然,张晓峰,龚惠.胃瘫的诊断与保守治疗(附12例报告).山东医药,2002,42(1):36.
作者单位： 650032 云南昆明，昆明医学院第一附属医院肝胆外科
(编辑：苜 紫)