点击显示 收起
1 病历摘要
患者，男，52岁，身高182cm，体重88kg，因腰腿痛就诊。患者2年前无明显诱因突发腰痛，随后延及左下肢，夜间尤甚，到村卫生所服止痛药（药名不详），7天后渐好转，未到医院检查。近日腰腿痛复发，夜不能眠，不能行走，经服药效果不佳来院。查体:左L 4 、L 5 棘突旁有压痛并向左下肢放射，抬腿试验阳性，病理反射未引出，左下肢感觉减退，左足第1趾背伸肌力减弱，双下肢对比患侧无明显肌萎缩，实验室检查未发现异常。CT示:L 3～4 、L 4～5 椎间盘向左后方突出，硬膜囊受压变形，黄韧带及后纵韧带钙化。诊断:L 3～4 、L 4～5 椎间盘突出症、韧带钙化。拟行硬膜外腔阻滞。患者左侧卧位，选择L 3～4 椎间隙18号穿刺针侧入法穿刺成功。黄韧带突破感明显，负压阳性，回吸无脑脊液及血液，推注空气无阻力，注入药液5ml（药液配方:确炎舒松20mg、2%利多卡因7ml、维生素B 1 100mg、维生素B 12 0.5mg、地塞米松5mg、注射用水2ml），5min后无任何不适，无脊麻现象。继续注入原药液10ml，注毕回吸无脑脊液及血液，将穿刺针退出，8min后，患者自述双下肢失去知觉，不能运动，即刻查体:血压130/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率86次/min，无胸闷、心悸，呼吸不困难，说话有力，口唇及甲床末梢循环良好，血氧饱和度95%以上。双下肢感觉缺失，肌力0级，针刺麻痹平面达T 3 水平，两侧对称，双上肢活动自如。患者意识如初，经观察90min，感觉平面降至T 12 ，双下肢肌力基本恢复，自觉有些麻木，3h后患者感觉及运动功能恢复至治疗前，腰腿痛明显减轻，下地行走自如，遂离院，后随访10天未见异常。
2 讨论
低位腰部硬膜外阻滞出现高平面的广泛阻滞发生率极低，国内统计为0.04%，国外有学者证实注入量>40ml注入腰部硬膜外腔均易扩散至胸段或颈下交感神经节，但<20ml则不然 ［1］ 。硬膜外腔容积可随某些病理改变而受到不同程度的影响，如下腔静脉回流受阻的疾病（妊娠、腹水、腹部较大的肿瘤等）可使硬膜外腔隙容积缩小，本例无此现象，且给药仅15ml。硬膜外腔注药运动神经阻滞浓度一般为>1.5%（利多卡因）肌松方完善，本例浓度为0.93%则出现如此完全的运动阻滞。分析本例成因:（1）可排除药物注入蛛网膜下腔的可能性;（2）药物最有可能注入硬膜下间隙，因硬膜下间隙狭小，硬膜外阻滞的常用药量会引起广脊节阻滞 ［2］ ，其特点为节段性 ［3］ ，而且硬膜下间隙神经根避开了硬膜保护，低浓度药液亦可造成完全的运动神经阻滞，本例为单次硬膜外穿刺，未能做造影是一缺憾。通过本例足以说明:疼痛治疗的风险性绝不亚于麻醉，故疼痛科的工作应与麻醉一样慎之又慎。
参考文献
1 张元生，王瑞，范国义.硬膜外麻醉剖宫产发生霍纳氏综合征一例.临床麻醉学杂志，2002，18:101.
2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，1987，568.
3 田斌斌，顾卫华.硬膜下间隙阻滞一例.临床麻醉学杂志，2004，20:401.
作者单位:054103河北省邢台矿业集团显德汪医院
（编辑建 伟）