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【摘要】 目的 探讨新式剖宫产不缝合壁层腹膜是否引起腹腔粘连及腹壁疝并提出改良。 方法 选择新式剖宫产术后再次剖宫产20例为研究组，子宫下段剖宫产再次剖宫产20例为对照组，第2次手术均为子宫下段剖宫产，对比两组腹腔粘连情况、有无腹壁疝、开腹时间、手术开始至胎儿取出时间、手术时间。 结果 研究组与对照组腹腔粘连及开腹时间差异均有显著性，而取出胎儿时间及手术时间差异无显著性。 结论 新式剖宫产不缝合壁层腹膜可使腹直肌与子宫致密粘连，导致再次手术时分离粘连时间长，腹直肌损伤大。通过新式剖宫产术壁层腹膜缝合的改良，不但保留了新式剖宫产的优点，而且阻断了腹直肌与子宫切口的粘连，特别是不扰乱和损伤膀胱，不给再次剖宫产带来困难，不失为一种很好的新式剖宫产改良术。
关键词 新式剖宫产 再次剖宫产 腹腔粘连 改良
新式剖宫产术是由1988年以色列的Stark医院改进而来，该术式与经典的子宫下段剖宫产主要不同之处是子宫肌层一层连续缝合，不缝合脏、壁层腹膜，具有手术时间短、出血少、术后疼痛轻、恢复快等优点。自新式剖宫产普及以来，产科医院对不缝合壁层腹膜是否引起腹腔粘连及腹壁疝等了解甚少，并存有疑惑。我院自1998年开展新式剖宫产至今，陆续有20例首次新式剖宫产后再次妊娠要求剖宫产，从而对20例再次手术者进行研究，探讨新式剖宫产不缝合壁层腹膜是否加重粘连。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院产科自1998年开展新式剖宫产术后再次剖宫产20例为研究组，而首次行子宫下段剖宫产（腹壁皮肤横切口）同样须再次剖宫产20例为对照组。两组产妇首次及再次剖宫产指征差异无显著性，首次剖宫产术后切口均为甲级愈合，两组产妇距上次手术时间最长为46个月，最短为20个月;两组产妇的年龄、肥胖程度、并发症及合并症均无明显差异，而且除首次剖宫产外无其他腹腔手术操作史。
1.2 方法 通过两组产妇再次剖宫产手术，对比腹腔粘连情况、开腹时间、取出胎儿时间、手术时间。麻醉:两组产妇均采用连续硬膜外麻醉。
1.3 统计学方法 采用SPSS10.0软件行配对t检验。
2 结果
2.1 两组产妇术后粘连情况 研究组20例中有14例粘连，其中严重粘连8例，切开筋膜后，无法轻易分离腹直肌，部分腹直肌直接与原子宫切口致密粘连，无腹膜层，但均无膀胱上移现象。对照组20例中有10例粘连，但每例开腹前均可见解剖清晰，粘连均为膀胱上移至原子宫切口处，而不能轻易下推，再次手术如子宫切口再裂伤，则极易延及膀胱。两组产妇粘连严重者差异有显著性（P<0.05）。
2.2 两组产妇手术的各时间情况 开腹时间研究组为（20.1±8.6）min，对照组为（10.1±6.4）min，两组比较差异有显著性（P<0.05）。研究组取出胎儿时间为（21.3±6.0）min，对照组为（16.2±5.2）min，两组比较差异无显著性（P>0.05）。研究组手术时间为（50±5.0）min，对照组（45±5.0）min，两组比较差异无显著性（P>0.05）。见表1。
表1 两组产妇再次剖宫产情况比较 （略）
3 讨论
自1996年以色列Stark医生来我国介绍了The Misgar Lacdach Meihod剖宫产术，即新式剖宫产术，采用了Joel-Cohen切口，对皮下脂肪采取撕拉方法，使行走在其中的血管、神经借助本身的弹性完整地保留下来，特别是保留切口两侧粗大的腹壁浅静脉，减少了术中出血，缩短了开腹到胎儿取出时间。与经典子宫下段剖宫产的主要不同点是:（1）打开子宫下段腹膜后未下推膀胱;（2）子宫肌层采用一层连续缝合;（3）不缝合脏、壁层腹膜 ［1］ 。由于手术时间短，术后恢复快，此种术式很快在全国得到推广，但当时对不缝合壁层腹膜是否引起腹腔粘连及腹壁疝存有一定的顾虑。
经过近8年时间，各地有关再次手术的报道均提示不缝合壁层腹膜较缝合壁层腹膜粘连少，而本研究提示新式剖宫产不缝合壁层腹膜可引起严重粘连，即腹直肌与子宫致密粘连，分离粘连时间长，对腹直肌损伤大，与经典子宫下段剖宫产相比，开腹时间存在明显差异，而手术开始至取出胎儿时间却无统计学差异。从表1可看出，因经典子宫下段剖宫产常致膀胱上移至子宫切口，开腹后打开子宫腹膜反折，下推膀胱困难，故虽然开腹时间相对较短，但手术开始至取出胎儿的时间长。以上研究表明，经典子宫下段剖宫产由于下推膀胱使子宫下段与膀胱粘连，并使膀胱上移而给第2次剖宫产带来困难，而新式剖宫产术中不下推膀胱与子宫分离，减少了对膀胱及膀胱前筋膜的扰乱和损伤，为第2次剖宫产提供了方便，这是显而易见的优点。但不缝合壁层腹膜而致腹直肌与子宫切口粘连，也较常见，从本研究表明如新式剖宫产缝合壁层腹膜则第2次手术时间缩短，也减少了对腹直肌的损伤。如新式剖宫产术中将壁层腹膜缝合，也仅需要2min，但却阻断了腹直肌与子宫切口的粘连，也保留了新式剖宫产的其他优点，特别是不扰乱和损伤膀胱，不给再次剖宫产带来困难，不失为一种好的新式剖宫产术。当然，本研究例数尚少，提出与其他报道不一致的观点还有待于在以后的手术中进一步证实。随着新式剖宫产术的不断开展，术后第2次剖宫产和各种妇科手术的例数将不断增加，将为新式剖宫产提供更多、更进一步的研究及探讨。
参考文献
1 马彦彦.新式剖宫产术.北京:科学技术出版社，1997，56.
（编辑明 石）
作者单位:337003江西省萍乡市妇幼保健院