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咯血是临床常见的急诊之一，而肺结核和支气管扩张是咯血的常见病因 ［1］ 。支气管动脉栓塞术（以下简称BAE）已成为临床治疗咯血的有效方法，近年来已有较多文献报道，国内外资料报道该方法对大咯血的治疗有效率达80%左右 ［2～7］ 。我院1995年3月～2003年7月共对83例咯血患者使用明胶海绵行支气管动脉栓塞术治疗并随访，现对其疗效回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组83例经内科治疗无效的住院患者，男64例，女19例，年龄16～75岁，平均51.3岁。大咯血（一次咯血量>100ml或24h咯血量>500ml）17例，中等量咯血（100～500ml/24h）45例，少量咯血（<100ml/24h）21例。
全部患者经胸部X线片或CT、痰找结核杆菌、PPD皮试、纤维支气管镜等检查并明确诊断，单纯结核39例，单纯支气管扩张16例，结核合并支气管扩张19例，晚期肺癌9例。
1.2 方法 所有患者均采用改良Seldinger法经皮股动脉穿刺置入4F或5F动脉导管鞘，插入Cobra导管做选择性支气管动脉以及相关动脉（肋间动脉、胸廓内动脉、锁骨下动脉）造影，明确病灶的支气管动脉供血情况后进行支气管动脉栓塞术，在电视透视监控下注入明胶海绵微粒或细条（与稀释的造影剂混合在一起），直至病变血管不再显影，同时注入洁霉素1.8g，9例晚期肺癌咯血患者同时灌注抗癌药物。对于有相关动脉多支供血的采用同样方式进行栓塞。所有患者术后均进行随访，对复发患者均再次行栓塞术治疗。
1.3 疗效评定标准 治愈:24h内活动性出血停止，无复发。显效:咯血次数明显减少，仅痰中带血丝或每日最大咯血量较治疗前减少90%以上，不影响日常工作和生活。好转:活动性咯血次数减少，症状减轻，随访有咯血复发，但每日最大咯血量较治疗前减少50%以上。无效:未达到以上标准。
1.4 统计学方法 数据比较采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 治疗效果 83例患者均一次栓塞成功，在随访期间，其中有1例共行5次，1例行3次，5例行2次BAE治疗，均为男性;2次间隔时间最短为2天，其余均>3个月，其他76例均一次BAE治疗即成功止血。83例患者中，治愈34例，显效21例，有效11例，无效17例，总有效率为79.5%。
2.2 血管造影表现 供血的支气管动脉增粗，病变区血管增多、扩张，局部呈团状、网状或丛状，支气管动脉与肺动、静脉有分流现象，造影剂外溢至支气管腔内或病灶内，其中造影剂外溢是出血的直接征象，而以支气管树为轴心呈扫帚状增生紊乱的血管束为具有特征性的造影异常表现咯血的重要诊断依据，具体表现为以下几点。（1）扫帚状增生紊乱;（2）网状、丛状增生紊乱;（3）迂曲扩张、瘤样扩张;（4）B-P分流;（5）肺间质出血（造影剂外溢）;（6）支气管腔内出血。
2.3 日咯血量与疗效的关系 以日咯血量500ml为界将患者分成两组，比较两组的治愈率与复发率，结果显示两组治愈率与复发率比较差异有非常显著性（P<0.01），见表1。根据患者基础病变不同，将病例分成结核或（和）支气管扩张与恶性肿瘤两组，对两组患者的治愈率与复发率进行比较，结果显示两组患者的治愈率与复发率比较差异均有非常显著性（P<0.01）。见表2。
表1 咯血量与疗效的关系（略）
注:两组治愈率与复发率比较，P<0.01
表2 不同基础病变与疗效的关系（略）
注:两组治愈率与复发率比较，P<0.01
3 讨论
许多呼吸系统疾病可发生咯血，而当发生大咯血时可严重危及生命，死亡率达50%～100%，其死亡原因主要是窒息和休克。支气管动脉是肺的主要营养血管，它沿支气管走行，其分支供应支气管及部分横膈和纵隔脏层胸膜。正常支气管动脉纤细，与支气管伴行并分支。咯血多由支气管动脉破裂引起，其主要原因为病变直接侵犯破坏血管壁导致破裂和支气管动脉与肺动脉间存在分流，因而易破裂出血。
3.1 BAE治疗咯血的价值 利用选择性支气管动脉造影及栓塞术诊断和治疗大咯血已被证实对于内科治疗无效的反复咯血，是一种有效的救治手段，近年来已有不少文献报 道，其止血成功率在80%左右，本文83例咯血患者经BAE治疗后，治愈率为79.5%，复发率为20.5%，无一例因栓塞而引起死亡者，与文献报道相符。我们认为，对于内科治疗无效，又缺乏手术指征的大咯血患者，BAE术对于明确出血部位及出血原因，迅速控制出血，挽救患者生命，不失为一种安全可靠而有效的方法，也是唯一可供选择的治疗手段。
3.2 疗效分析 从本文83例患者疗效来看，日咯血量>500ml者，其BAE术的远期疗效明显较日咯血量<500ml者差。这与文献报道相似。同时恶性肿瘤患者的疗效也较肺结核或（和）支气管扩张症患者疗效差。本文研究表明，大咯血患者肺部病变范围大，毁损程度高，病变血供丰富，常有多支血管供应或伴有B-P分流，难以进行完全彻底的栓塞，且对于大咯血复发病例，Ramakantan等 ［8］ 认为再次行栓塞治疗无效。对于恶性肿瘤患者，单纯采用BAE术来控制咯血，难以达到令人满意的效果，必须同时配合积极有效的抗肿瘤治疗，使肿瘤组织对支气管动脉的侵犯程度得到有力的控制，同样对于肺结核或/和支气管扩张症患者也必须坚持有效的抗结核和抗感染治疗。
3.3 并发症的预防 BAE术最常见的并发症是脊髓损伤而导致截瘫，其发生率约为2%～3%。为避免并发症的发生，我们认为在行栓塞术前，一定要注意有无肋间动脉共干和脊髓前动脉分支显影，尤其是支气管动脉与第5肋间动脉共干时要特别注意，如出现肋间共干或（和）脊髓前动脉显示，必须行超选择插管，避免脊髓动脉损伤发生;而不易超选择插管者则可采用较大的明胶海绵颗粒使其随主血流进入病变区而不致误栓。同时在选择造影剂时主张使用低渗低毒性低浓度造影剂，因为造影剂的毒性也可引起脊髓损伤。在操作上应强调在寻找靶血管过程中，禁忌在一个部位长时间反复操作造成对动脉的机械损伤。若误入肋间动脉应及时用肝素生理盐水进行冲洗，以稀释造影剂浓度，从而预防脊髓损伤。定时向导管内注入肝素生理盐水，保持导管内无血栓形成。在选择导管时导管头一定要光滑，以免损伤血管内膜。在栓塞剂的选择上应使用固体栓塞剂，避免液体栓塞剂反流而造成异位栓塞。当然，操作者的操作水平和经验也很重要，我们认为，操作者如果具有相当的操作技术，责任心强，同时注意以上问题，脊髓损伤的并发症是可以避免的。
3.4 复发原因的探讨 根据我们对83例咯血患者行BAE治疗后的近、远期疗效观察分析，其复发的原因有以下几点:（1）栓塞物未能完全填塞靶血管。（2）栓塞物被吸收，已形成的血栓机化再通。（3）附近的血管形成侧支交通。（4）原有病变进展，出现新的出血灶。我们认为，为了提高BAE治疗大咯血的治愈率，减少复发率，在以后的工作中必须加强对栓塞剂的进一步研究，对多支动脉供血的病灶一定要逐一栓塞，并做到栓塞到位。另外，对原发病灶坚持有效的病因治疗是提高BAE疗效的有力手段。
总之，选择性支气管动脉栓塞术是治疗急性大咯血的有效方法，尤其是当患者缺乏手术指征而药物治疗不能有效控制出血时，可作为抢救大咯血的主要治疗方法之一，但必须避免并发症的发生。
参考文献
1 陈文彬.诊断学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，27.
2 刘一之，倪才方，朱晓黎，等.支气管动脉栓塞—灌注治疗反复咯血的临床研究.临床放射学杂志，2000，19:794.
3 黄明声，单鸿，朱康顺，等.超选择性支气管动脉栓塞术治疗肺结核大咯血的价值.介入放射学杂志，2000，9:70.
4 李广洪，陈毓秀，康军，等.选择性支气管动脉插管严重并发症预防措施探讨.实用放射学杂志，2000，16:53.
5 凌春华，王广杰，马家用，等.选择性支气管动脉栓塞治疗咯血的远期疗效分析.中华放射学杂志，1998，21:284.
6 顾正明，何礼贤.支气管动脉栓塞术治疗长期反复咯血.中华放射学杂志，1992，26:165.
7 Wedzicha JA，Pearson MC.Management of massive hemoptysis.Respir Med，1990，84:9.
8 Ramakantan R，Bandekar VG，Gandhi M S，et al.Massive hemoptysis due to pulmonary tuberculosis:control with bronchial artery emboliza-tion.Radiology，1996，200:691.
（编辑苜 紫）
作者单位:315400浙江省余姚市第一人民医院放射科
315400浙江省余姚市第二人民医院放射科