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食管、贲门癌切除术后，胸内吻合口瘘是最严重的并发症之一，采取及时有效的治疗措施，对于减轻胸腔感染、促进瘘口愈合、降低死亡率，具有重要意义。常规的治疗措施包括:充分胸腔引流、积极抗感染、胃肠减压和全身的营养支持等。虽有报道二次手术修补瘘口，但手术风险大，成功率不高。近年来，我科曾治疗4例食管癌切除术后并发晚期胸内吻合口瘘的患者，在常规治疗措施的基础上，采取嘱患者主动吹水瓶或被动进行呼吸机呼气末正压通气方式，促进肺膨胀，发现对于减少患侧胸腔积液、积气，减轻胸腔感染，促使瘘口愈合十分有效，现总结如下。
1 临床资料
本组4例患者，男3例，女1例，年龄50～69岁，均为食管—胃端侧主动脉弓上吻合。术后10天，患者恢复正常饮食后出现持续低热，伴不同程度的胸闷、胸痛，经X线检查发现液气胸，口服碘造影剂发现吻合口瘘，瘘口较细小，在2mm左右，与胸腔相通。其中2例患者，在胸腔顶部形成包裹性液气腔，因体积小，约4cm×5cm大小，建立胸腔引流困难。且患者全身症状较轻，立即给予胃肠减压，积极抗感染及肠外营养支持治疗，同时嘱患者进行吹水瓶锻炼;具体方法是，把一次性胸腔引流瓶经过改装，如图1所示，让患者进行吹水锻炼，每日吹出水量可为3～30瓶水;4天后复查，胸透示左胸腔内包裹性液气腔体积明显缩小，再2天后造影检查示瘘口愈合，拔除胃管，恢复流质饮食，随访半年无瘘复发。另2例患者，胸闷、胸痛症状较重，胸透示胸腔内积液积气较多，立即建立胸腔引流，胃肠减压;因患者病情呈加重趋势，且1例患者69岁高龄，有出现呼吸衰竭可能，果断给予呼吸机呼气末正压通气治疗，胸腔引流，液量2天后明显减少，由当初每日1000ml左右，减少至每日100ml以下，再5天后脱机，复查X线及B超示左胸腔微量积液;2周后复查造影示瘘口愈合，随访半年无瘘发生。
图1（略）
2 讨论
胸内吻合口瘘通常因胃液刺激以及合并感染，愈合时间长，患者花费大，死亡率较高。一期吻合口瘘一般系发生于术后1周以上者，多为吻合口的组织愈合不良所致。通过大运动量的呼吸锻炼或早期呼吸机支持，可明显缩短愈合时间。我们认为主要原因在于:用力呼吸锻炼或呼吸机支持，会使胸腔内在较长时间里形成正压，使消化道内消化液、细菌等污染物很难或大量减少通过瘘口进入胸腔形成持续感染，配合全身抗感染、支持治疗使瘘口周围很快形成粘连，并且压力可使胸腔内液气腔变小甚至消失，使感染得到控制，瘘口很快愈合。但在治疗中我们发现，良好的胃肠减压，胃管保持通畅，使胃胸内压力保持相对负压状态，也是关键的一环，如胃管不通，胸腔胃内存有较多消化液，呼吸锻炼或呼吸机支持形成的胸腔内正压会压迫胃腔，使消化液通过瘘口，加重胸腔感染。另外我们体会，把经过改装的胸腔引流瓶用于呼吸功能锻炼，比通常进行深呼吸、吹气球、吹空瓶等方法，更易于被患者接受，更易于使患者产生兴趣，很快建立信心，不会造成憋气，并且易于调整运动量。
（编辑苜 紫）
作者单位:056200河北邯郸峰峰集团总医院外二科