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隐原性破伤风由于入院时伤口早已愈合，病史及查体时无明显伤口存在，症状发作不典型时很难诊断为破伤风，据报道，隐原性破伤风约占破伤风发病的14.2%，极易误诊为低钙性抽搐、癔症、精神病、狂犬病或士的宁中毒、扁桃体炎等。现介绍我院23例隐原性破伤风的诊治情况。
1 临床资料
1.1 一般资料 23例患者中男10例，女13例，年龄6个月～70岁不等。
1.2 感染方式 锈钉、木刺扎伤10例，擦伤6例，用中药牛膝引产5例，拔牙1例，新生儿脐带残端感染1例。
1.3 误诊 其中误诊8例，占34.8%。1例误诊为婴幼儿脐带残端感染高热惊厥，4例误诊为癫痫病和癔症，1例误诊为狂犬病，2例误诊为低钙性抽搐。
1.4 潜伏期 2周～11个月不等，平均2个月。
1.5 临床表现 轻型10例，头型8例，重型5例。
1.6 疗效 19例经治痊愈，无后遗症。2例死亡。1例死于膈痉挛、肺不张，1例年老患者慢支并发肺炎。
1.7 病程 2～5周，平均3周。
2 讨论
2.1 隐原性破伤风患者的处理 伤风破伤风杆菌进入皮下深层组织繁殖或隐匿，待人体抵抗力差，破伤风杆菌毒力增强时才出现症状，至入院时伤口已愈合。潜伏期越长，病情越严重。本组重型破伤风5例，潜伏期均在2个月以上，其中2例死亡。隐原性破伤风表现症状很典型时诊断不难，对不明原因的头痛、头晕、失眠、乏力、全身肌肉酸痛有僵硬感，下颌肌紧张，咬嚼不利，颈项发硬，应高度警惕破伤风。隐原性破伤风患者伤口一般不需进行清创处理。但对于牛膝流产者，大多合并子宫内膜炎，可行宫内置引流管注入双氧水或1∶1000高锰酸钾溶液冲洗，每日3次。手术取异物时，可常规应用破伤风抗毒素预防。抗生素选择青霉素320万u静推，每8h 1次，既对破伤风杆菌有杀菌作用，又可预防肺部感染。最近甲硝唑被公认为治疗厌氧菌感染的最有效药物，已被世界卫生组织（WHO）选为首选治疗厌氧菌感染的基本药物，有报道，甲硝唑是一种治疗破伤风的有效药物。
2.2 破伤风抗毒血清使用 每日肌肉注射TAT 10～20万u或5万u加入5%葡萄糖液内静滴，鞘内注射5000～10000u加强的松龙15mg，症状减轻时每日肌注5000～10000u直至症状好转。一次性鞘内注射与静脉注射TAT既能中和血中游离毒素，也能克服TAT不能通过血脑屏障的缺点。强的松龙与TAT一起鞘内注射时可减少注射引起的炎症和水肿反应。静脉使用肾上腺皮质激素可保护心肌等重要脏器功能，并可对抗休克时心房钠尿肽（ANP）升高，平均动脉压，心输出量，每搏输出量，左室每搏功能指数等血流动力学下降，从而改善血流动力学指标［1］。
2.3 控制并解除痉挛和保持呼吸道通畅 痉挛仅出现在咀嚼肌、颈肌面肌或局限在背肌、腹肌及四肢肌时，用安定10mg肌注，每4～6h 1次，或鲁米那0.1肌注，每4～6h 1次。痉挛出现频繁，间歇时间短，肌肉持续紧张状态，可静脉滴注氯丙嗪100mg加入5%葡萄糖液内静滴，同时使用10%水合氯醛10ml口服或30ml灌肠，4～6h 1次，并做好气管切开准备。若上述部位痉挛同时存在，或出现窒息性抽搐动作，或有发绀，呼吸道分泌物多或出现膈肌痉挛、喉头肌痉挛，喉部水肿时应及早行气管切开。膈肌痉挛一旦出现，用上述药物难以奏效，在气管切开基础上应用硫喷妥钠0.1～0.2g。加入25%葡萄糖液20ml内以每min 20～25滴速度静推或用肌松药如氯化琥珀酰胆碱。气管切开是抢救危急破伤风患者成功的关键措施之一。切开后应经常注意吸去分泌物，清洁导管，雾化吸入和定期滴入抗生素［2］。
2.4 全身支持疗法和监测 患者应给予高碳水化合物、高蛋白、高热量等高营养饮食，大量给维生素B和维生素C以及足够水分、电解质以维持水电解质酸碱平衡。必要时输血或血浆、白蛋白，如患者不能进食则静脉高价营养和鼻饲。可结合中医常用方剂玉真散，疗效可观。在进行有刺激性的治疗或护理前后可静推安定10mg。尽量减少外界刺激以减少痉挛频率。最好将患者置于监测室由专人进行治疗和护理，使患者免受光线、声音、外来刺激。患者严重痉挛时常出现发绀、窒息，心电监护仪示心率加快，心律失常，肌肉撕裂伤甚或骨折，咬伤舌头，肺炎肺不张。除给氧气，保持呼吸道通畅，缓解痉挛，杀灭破伤风杆菌及中和毒素保护重要脏器细胞功能外，应相应强心、脱水。痉挛或窒息时缺氧，氧潴留可致脑水肿，加剧痉挛发作频率，脱水同时保护脑神经细胞，必要时用呼吸兴奋药治疗因大剂量镇静药引起的呼吸抑制状态。
破伤风发作时病情严重，治疗关键在于保持呼吸道通畅以及预防并发症，治愈后无明显后遗症。本组病例治愈后无后遗症。
【参考文献】
1 吴阶平.黄家驷外科学.北京：北京人民出版社，1992，1151-1154.
2 陈寿康.创伤诊断学.北京：解放军出版社，1991，585.
作者单位： 412400 湖南茶陵，茶陵县中医院外科
(编辑：乔 晓)