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1 病历摘要
患者,男，17岁，学生。因腰背部及右肘部疼痛，伴四肢无力、消瘦3个月余于2004年6月30日收住骨科。患者于3月前因踢足球跌伤腰背部及右肘部后疼痛，渐出现四肢无力，身体消瘦，3个月来上述症状逐渐加重，体重下降8kg，在当地县医院疑诊为：右尺骨鹰嘴骨折。为求进一步诊治于2004年6月30日转入我院骨科。
入院查体：一般情况差，平车卧位，行走呈鸭步状，消瘦，右肘关节轻度肿胀，右肘部及右髋部压痛，活动受限，四肢浅感觉及鞍区感觉未见异常，双上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力Ⅲ级，肌张力稍低，腱反射减弱。实验室资料：血常规、心电图正常，肝功、肾功正常，血沉6mm/h，2次化验血钙明显升高，达4.12mmol/L，胸椎、腰椎MRI示：(1）胸、腰椎MRI检查未见异常；(2）右肾中部异常信号，占位性病变?建议进一步检查。经内分泌科会诊后，以(1)高血钙危象（甲状旁腺功能亢进待排，原发？继发？）；(2)右肾占位性病变？转入内分泌科。予降钙、利尿、补液等治疗。
转科查：X线片：(1)双侧尺桡骨下段及左腕月骨、豆骨、双手第1掌骨多发溶骨性骨质破坏区，性质考虑：①代谢性疾病；②转移性疾病。(2)双膝关节骨质未见特殊X线征象；(3)双侧股骨、头颅、双足、双胫腓骨骨质未见特殊X线征象。胸部正侧位片：肺、心、膈未见特殊X线征象。γ显像：(1)全身多处骨质代谢减低性病变；(2)左上腹显像剂浓聚性质待查；(3)胸颈部未见明显甲状旁腺瘤征象；(4)胃部显影明显异常；(5)右下肢静脉血流不畅。B超（7月6日）：(1)双肾肾病声像图，右肾下极囊肿，左肾轻度积水声像图；(2)膀胱、前列腺未见明显异常。CT平扫＋增强（7月7日）：(1)右肾皮质内多发稍高密度结节灶，伴中等强化，性质考虑：转移性病灶；胆囊炎、脾脏稍大；(2)甲状腺及甲状旁腺未见异常CT征象；(3)右侧胸膜肥厚、粘连；肺心膈未见异常征象；(4）肝、胆、胰、双肾上腺及左肾未见异常。胃镜：中度浅表性胃炎，胃窦为主。甲状腺及双肾MRI（7月22日）（1）双侧甲状腺背侧MRI所见，考虑甲状旁腺增生（继发性改变？）(2)双肾多发病变，性质待查，多考虑全身病变，结节病？骨髓涂片（7月8日）骨髓象示三系增生且未见异常细胞；外周白细胞增高，成熟红细胞呈缗钱状排列。LDH最高375u/L。T3、T4、FT4、FT3、TSH、TGA、TPOAb、TRAb正常。尿κ、λ轻链正常。血IgA、IgG、IgM、K+、λ轻链、C反应蛋白正常。内分泌性腺轴性激素检查正常。甲状旁腺素PTH－M升高，PTH－N偏低。降钙素正常。AFP、CEA、CA199、CA242正常，SF 310μg/L。抗核抗体谱阴性。
经降钙、利尿、补液治疗后，血钙降至正常，症状略有好转。2004年7月19日发现前胸壁皮肤有7～8个散在0.5cm×0.5cm，1cm×1cm大小结节性红斑，压之疼痛。于当日下午行皮肤活检。至2004年7月23日病理检查回报：前胸壁蕈样肉芽肿（外周T细胞性淋巴瘤）。CD3（++），CD20（＋），CD45RA（＋），CD45RO（＋），CD68（-），HMB45（-），VIM（＋）。于2004年7月23日以外周T细胞性淋巴瘤转入血液科治疗。有发热、体温波动在37℃～38℃之间，四肢疼痛，尤以双上肢为重。查体：T 37.6℃，一般情况差，形体消瘦，躯干、四肢皮肤可见数个3cm×3cm大小结节，表面红肿，高出皮面，压之部分有疼痛，胸骨无压痛，双侧腋窝可触及数个黄豆大小淋巴结，心肺未见异常，肝脾不大，四肢活动受限，双上肢手指肿胀，双下肢无浮肿。
2004年7月26日血沉11mm/h。LDH 1124u/L明显增高。AKP 332u/L，Ca 3.71mmol/L，P 2.43mmol/L均升高。肝肾功、血糖、血钠、氯、钾正常。骨髓涂片（与上次间隔18天）：有核细胞增生极度活跃，白血病细胞占80%，粒、红系增生受抑，淋巴肉瘤白血病骨髓像。血涂片白细胞分布增高，N 75%，L 15%，白血病细胞2%。骨髓活检：急性白血病，建议作细胞化学及免疫组化进一步明确诊断。为做免疫组化于2004年7月27日再次骨穿涂片示：有核细胞增生极度活跃，淋巴瘤细胞占85%，外周血白细胞分布增高，中幼粒2%，晚幼粒4%，杆状18，分叶49%，L 19%，PLT 48×109/L。骨髓中CD3 2.0%，CD4 5.0%，CD8 2.4%，CD13 2.0%，CD 20 45.4%，CD33 0.6%。符合：B淋巴瘤细胞白血病骨髓象。咐醇酯（TPA）诱导分化试验为贴壁伴伪足。最后诊断：外周T细胞性淋巴瘤?淋巴瘤细胞白血病（LMCL）。
2004年7月27日予COP方化疗，化疗后体温降至正常，皮肤结节消失，计划予4周长程方案化疗，但因经济困难而中止治疗，2004年8月6日复查骨髓有核细胞增生减低，淋巴瘤细胞占0.5%，血常规：WBC 3.6×109/L，杆状1%，N 69%，L 28%，M 2%，RBC 2.97×1012/L，Hb 84g/L，PLT 319×109/L。随访至出院后15天死亡。
2 讨论
约80%～90%的高钙血症是由原发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤引起。高钙血症是恶性肿瘤患者最常见的内分泌方面并发症，称为肿瘤性高钙血症，也称为假性甲旁亢或异源性PTH综合征，约占所有肿瘤患者的10%左右。住院的高钙血症患者的最常见原因是恶性肿瘤。引起高钙血症的原因有3种情况：(1)癌瘤骨转移，使骨质破坏，骨钙直接进入血液；(2)肿瘤分泌异源性PTH或PTH相关肽（PTHrP）；(3)肿瘤分泌除PTHrP或PTH以外的其他促进骨质吸收的物质（如破骨细胞活化因子）。引起高钙血症的肿瘤以肺癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤最常见，三者约占肿瘤相关性高钙血症总数的50%。以肺癌（鳞状细胞型或大细胞型为主）引起高钙血症最多见，但几乎所有的小细胞肺癌从不引起高钙血症，约2/3肺癌患者出现高钙血症时已有骨转移；而其他实体癌多为鳞状细胞癌或肾癌；胃、肠癌、前列腺癌、淋巴瘤和白血病极少引起高钙血症，但成人T细胞白血病可出现高钙血症。嗜铬细胞瘤也可以分泌PTHrP，从而引起高钙血症。肿瘤性高钙血症是由骨吸收增加引起的。绝大部分恶性肿瘤患者的骨吸收是由体液因子所诱发，而多发性骨髓瘤和大部分乳腺癌患者的高钙血症与局部的溶骨性细胞因子有关。常见的体液因子是甲状旁腺激素相关肽（PTHrP），而1，25-（OH）2D3在淋巴瘤患者高钙血症中起重要作用。
高钙血症是恶性肿瘤的晚期表现，多数在发现高钙血症后3个月死亡。即使以高钙血症作为疾病的首发症状，其原发肿瘤已有明显的临床表现。除了高钙血症的临床表现，一般还有原发肿瘤的表现如局部肿块压迫症状，消耗性疾病表现如恶病质和贫血等，有时可有发热等全身表现。此例淋巴瘤以高钙血症为首发症状实属罕见，且病情进展迅速，值得临床注意。
作者单位： 650000 云南昆明,云南省第一人民医院血液科
(编辑：田 雨)