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我科于2002年11月～2005年6月共收住外伤性膈疝患者13例，其中3例诊断有所延误，现报告如下。
1 病例介绍
例1，男，52岁。因车祸致伤左胸部，左下肢3天，由外院转入。患者已气管插管，机械通气，左胸腔闭式引流，水柱波动不明显，左下肢石膏外固定。X线示：左4～7肋骨骨折，左肺不张，左胫腓骨骨折。入院诊断：左侧多发肋骨骨折，左胫腓骨骨折，呼吸衰竭。入院后予抗感染，呼吸支持，营养支持治疗。并留置胃管，发现胃内潴留多，予持续胃肠减压。入院后多次胸片复查，均显示左肺不张，左下肺野有一局限透亮区。2次纤支镜检查均未见异常，胃肠减压引流量较多，胃肠道一直未开通。入院10天后进行病例讨论，怀疑左下肺野透亮区为胃泡。予胃管内注入泛影葡胺60ml，胸片示胃疝入左侧胸腔。诊断明确，急诊开胸术中见左侧膈肌有1个11cm纵形裂口，胃疝入胸腔。术后2周痊愈出院。
例2，男，36岁。因车祸致伤全身多处2h入院，胸片示左侧5、6肋骨骨折，少量胸腔积液，头颅CT示硬膜外血肿、颅骨骨折。入院诊断：脑挫裂伤、硬膜外血肿、颅骨骨折、左5、6肋骨骨折、胸腔积液。入院当天行开颅血肿清除术，术后予脱水降颅压，支持对症治疗。术后第4天发现左肺呼吸音偏低，自主呼吸变浅且快，氧合偏差。予床边B超检查示左侧胸腔可及8cm液性暗区，考虑左胸腔积液增多，B超定位后行胸腔穿刺，顺利抽出深色液体，内有食物残渣，考虑为胃液。即行胸腔CT检查，膈疝诊断明确，手术后痊愈出院。
例3,男,54岁。因车祸致伤全身多处１h入院，入院诊断：脑挫裂伤、原发性脑干损伤、硬脑膜外血肿、颅骨骨折、左侧7、8肋骨骨折、左侧血胸。入院后于开颅血肿清除，左侧胸腔闭式引流。术后患者一直昏迷，气管插管、机械通气。术后第3天，患者肠鸣音恢复，予留置胃管，但发现胃内潴留多，患者胃肠道一直不能开通。术后第5天，胸片复查示左肺复张满意，胸腔闭式引流管无液体流出，于拔除胸腔闭式引流管。但发现患者脱机困难，于术后第13天行气管切开手术。考虑到患者有胸部外伤史，胃肠道功能一直不恢复，呼吸机脱机困难又无明确原因可以解释。于术后第16日行胸腔ＣＴ检查，发现患者左侧膈肌破裂，胃疝入左侧胸腔。即开胸探查，发现患者心包破裂，左膈肌有1个１６cm斜行裂口，于膈肌修补。第2次术后１月患者神志转清，2个月后痊愈出院。
2 讨论
外伤性膈疝是由直接或间接暴力导致膈肌破裂，腹腔脏器经裂孔进入胸腔。由于外伤性膈疝临床表现差异较大，症状表现不一，给临床诊断带来一定困难。从该3例的诊治经过，笔者体会如下：（1）需提高对外伤性膈疝胸片表现的认识。外伤性膈疝患者X线可表现为膈肌轮廓不完整，变形缺如等膈肌破裂的直接征象 ，或胃底疝入胸腔内的“胸腔胃”或“液气胸”［1］，极易造成误诊。（2）怀疑胃肠疝而平片诊断困难时可行胃肠造影［2］，该方法经济、方便，又可避免对危重患者进行搬运而带来危险。（3）胸部CT检查对于已有资料不能解释患者病情或X线不能明确的情况具有重要意义［3］。（4）对外伤后肺不张，支气管纤维镜检查无支气管阻塞征象的患者要警惕膈疝的存在。（5）注意分析胃肠道功能不恢复的原因。（6）胸腔胃若行穿刺治疗，则可能形成胃胸腔漏，后果严重，需注意避免。
【参考文献】
1 耿济华.临床影像诊断学．哈尔滨：黑龙江人民出版社，1990，91.
2 王兵，王中伟，陈颖．外伤性膈疝Ｘ线诊断体会．中国急救医学，2003，10:736.
3 张茂，干建新，江观玉．胸部CT检查对ICU机械通气患者的意义.中国急救医学，2003，12：903.
作者单位： 311800 浙江诸暨，诸暨市中医院ICU
(编辑：小 南)