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糖尿病足（肢端坏疽）属于祖国医学“脱疽”范畴，是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏（根据WHO的定义），主要临床表现为足部溃疡和坏疽，是糖尿病严重的慢性并发症之一［1］，是导致糖尿病患者致残死亡的主要原因之一。在探索糖尿病足的演变过程中，我们从临床经验与教训中发现，筋膜肌腱坏死的危害最大，具有独特的临床规律。对于筋膜的变性坏死，采用机械性清创，不仅破坏了人体自身的保护性屏障，而且感染沿肌腱扩散，最终导致截肢。传统的中药换药，有祛腐作用的药物，多含有汞或砷等有毒物质，容易导致肝肾功能的损害，出现其他严重并发症。我们通过多年的观察、总结，发现在内科综合治疗的基础上，外用糜蛋白酶合用生肌膏治疗糖尿病足筋膜变性坏死，可取得满意疗效，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组52例病例均为我科自2003年以来的住院患者，男25例，女27例，年龄56～83岁，按Wagnar分级，处于4级5例，3级28例，2级19例。
1.2 方法 我们根据该病的演变规律及多年来治疗的经验，将治疗分为三个阶段，即：急性进展期、缓解稳定期、恢复生长期，并采用综合治疗，控制血糖、血压、血脂，控制感染，改善循环等，配合中药益气养阴、活血通络、利湿化瘀之剂内服，伤口处理遵循给邪出路、祛腐勿尽、减压制动，腐去肌生、肌平皮长的外治法原则，换药将糜蛋白酶撒于创面，外敷生肌膏包扎，每日1次。
1.3 结果 其中4例因就诊时间晚，病情恶化而行截肢术，13例伤口接近愈合而出院，35例患者痊愈。治愈率67.3％，总有效率92.3％，截肢率7.7％。
2 讨论
糖尿病患者，机体免疫力弱，再加上足部的血管、神经病变，因此影响伤口的愈合。对此类患者要进行全身的营养支持疗法，以提高其机体的营养水平，增强组织细胞的再生能力，这样才能促进伤口愈合。与此同时，局部创面的处理及外用药物，对伤口的愈合起着重要作用。几十年来，大量的研究资料证明经过饮食控制和药物治疗以及外科换药可以延缓病变发展。生肌膏外用可以生肌长皮，其在伤口愈合过程中的作用机制是多方面的。生肌膏用于伤口，可促使伤口分泌较多稠性物，即祖国医学所说的“煨脓长肉”。经外用中药“煨”出之脓，并不是坏死组织溶解产生的脓液，而是血浆内各种成分，其中包括大量的中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞和多种生长因子、炎症介质，这种渗出不但能稀释毒素，促进白细胞的吞噬作用，而且可以刺激创面肉芽与上皮生长。目前，国内外学者对于生肌中药的愈创机制做了较系统的探讨［1］。可以改善创面的血液循环，为伤口修复提供丰富的氧及必需的营养物；促进成纤维细胞的生长；可以激活、趋化巨噬细胞［2］增强创面免疫活性细胞氧化代谢功能；提高创面纤维结合蛋白质含量；促进创面收缩物质增生；增加利于组织修复的氨基酸，抑制创面组织的细胞凋亡等。
糜蛋白酶是一种生物蛋白酶制剂,具有分解肽链的作用，能消化溶解变性蛋白，具有抗感染、分解能力强、毒性低、副作用较少等特点；外用于伤口能分解坏死组织、细胞及细菌的作用,可清洁创面；破坏感染创面与正常组织间存在的纤维蛋白内膜,改善局部的营养环境；环境的改善使内用抗生素、白细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等能达到创面发挥作用；蛋白酶本身具有生肌作用［3］。较之传统的祛腐中药，如红升丹等汞制剂，其副作用很小，而传统的中药生肌膏，以生肌长皮为主，刺激表皮生长，对于坏死筋膜，无化腐及清疮作用。生肌膏与糜蛋白酶合用，不仅增强对坏死筋膜肌腱的溶解作用即化腐作用，而且具有抑菌并刺激肉芽生长，给组织愈合提供相对适宜的生长环境。
【参考文献】
1 董黎强，王维佳.外用中药促创面愈合的作用机理研究进展.浙江临床医学，2001，3（12）：921-922.
2 徐尔真.生肌橡皮膏对巨噬细胞功能的影响.中华骨科杂志，1987，7（11）：56-68.
3 牟钟良. 糜蛋白酶治疗感染性难愈创面278例.中国民间疗法，1999，4（4）：38.
作者单位： 300150 天津，天津中医学院第二附属医院糖尿病足专科
(编辑：卫 东)