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近年来，我县恙虫病的发病率有增高趋势，我院1999～2004年共收治98例恙虫病患者，现将临床特点总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组98例患者，男62例，女36例；年龄3～14岁25例，15～60岁51例，60岁以上22例，其中8例老年患者有伴发病，分别为冠心病2例，慢性支气管炎2例，高血压病2例，糖尿病2例。居住农村或郊区89例，居住在城区9例。全部病例均有野外活动史。发病时间以9～12月份为多，流行高峰在10月份，共73例。5～7月份25例，患病后3～15天住院。
1.2 诊断标准［1］ （1）发病前有野外作业或草地接触史。（2）突起高热。（3）特征性焦痂或溃疡。（4）淋巴结肿大。（5）肝脾肿大。（6）皮疹。（7）血清外斐反应OXk 1∶160以上。具备其中4项即可确诊。
1.3 临床表现 所有病例均有发热，体温38.5℃～41℃，其中弛张热76例（77.6%），稽留热14例（14.3%），不规则热8例（8.2%）。皮肤出现特征性焦痂78例，溃疡8例，其中青壮年患者49例，阳性率为96.1%，老年患者19例，阳性率为86.4%，小儿18例，阳性率为72.0%。淋巴结肿大78例，多在焦痂溃疡附近，自花生米至核桃大小不等。皮疹62例，呈充血性暗红色斑丘疹。肝肿大者20例，在右肋下1～3cm。脾肿大者16例，在左肋下1～3cm。咳嗽、气急40例，闻及啰音24例，其中湿啰音18例，干啰音6例。心悸12例，2例老年患者出现低血压休克。恶心、呕吐60例，腹痛、腹泻12例，便血6例，呕血2例。抽搐、昏迷2例，均为小儿。
1.4 实验室检查
1.4.1 血象 周围血白细胞数正常者44例（44.9%），降低者38例（38.8%），升高者16例（16.3%），其中10例伴有皮肤感染或其他部位的细菌感染，中性分叶白细胞增高22例（22.4%）。血小板降低18例（18.4%）。
1.4.2 血清外斐反应 在病程第1周有32例（32.7%）阳性，第2周后共有86例（87.8%）阳性。
1.4.3 肝肾功能及心肌酶检查 本组有80例患者行肝功能检查，丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高50例，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高41例，血清总胆红素（STB）升高9例。60例患者检查肾功能，尿素氮（BUN）增高14例。尿蛋白阳性12例，管型6例。56例查心肌酶，肌酸激酶与乳酸脱氢酶增高12例。
1.4.4 胸部影像学检查 60例摄胸部X线片，其中28例（46.7%）显示肺纹理增多、增粗及模糊。16例（26.7%）双肺中下野出现小斑片状模糊影。5例老年患者出现胸腔积液（单侧3例，双侧2例）。46例行 B超检查，提示肝大26例，脾大20例，心包积液2例。
1.4.5 心电图检查 77例行心电图检查，提示心率正常16例，心动过速40例，心动过缓12例，心房纤颤3例，室性早搏4例，房性早搏2例，ST-T改变10例。
1.5 入院诊断情况 本组病例入院时初步诊断为恙虫病72例（73.5%），急性上呼吸道感染10例，支气管肺炎6例，急性心肌炎2例，败血症2例，流行性出血热2例，副伤寒1例，病毒性脑炎1例，发热原因待查2例。误诊及发热原因待查病例经密切观察病情变化并完善辅助检查，均在2～5天内确诊。
2 治疗与转归
25例小儿恙虫病患者确诊后选用强力霉素治疗，首剂4mg/kg，以后2mg/kg，每日2次，使用5～7天，热退后3天停用。其中21例痊愈。效果不佳的4例患儿改用氯霉素治疗，每日剂量为25～40mg/kg。采用氯霉素治疗的青壮年及老年患者57例，剂量为2g/d，4次分服；或1.0～2.0g/d，加入10%葡萄糖溶液静脉滴注，热退后剂量减半，再用3～10天。其他16例患者应用多西环素治疗，剂量为0.2g，1次/d，连服5～7日。毒血症状严重者，短期应用肾上腺皮质激素。对各种伴发病或并发症加用相应措施。用药后24h内退热58例（59.2%），24～48h内退热31例（31.6%），3～6天退热者9例（9.2%）。热退后全身不适明显改善，胸腔积液、心包积液自行吸收，继发性脏器损害多在2～4周内恢复正常。住院时间4～22天。94例患者痊愈出院，4例患者（3例老人、1例小儿）住院20余天，仍存在轻度继发性脏器损害，因病情已明显好转而自动出院，1个月内复查，亦获痊愈。36例随访6个月，均无复发。虽氯霉素有引起骨髓抑制的毒副作用，但本组病例中均未出现。
3 讨论
恙虫病是由恙虫病立克次体引起的一种急性自然疫源性疾病，通过恙虫幼虫（恙螨）叮咬而传播，人群普遍易感。本病流行有明显的季节性和地区性。我县属北方省份，呈秋冬型流行，与恙螨及野鼠的密度增加有关。本组病例男多于女，青壮年多于老人及小儿，农村高于城市，这与我县多为山区、丘陵，以农业为主，农村人口多，劳动作业主要在野外，与传染源接触机会多有关。近5年来本地区恙虫病病例较前增多的主要原因有：（1）易感人群活动范围的扩大。（2）流行病原体的型别不同。（3）检测手段的进步。（4）临床医生对恙虫病的认识增多，诊断符合率提高，误诊率下降等。本组病例入院时即有73.5%的患者得到确诊，较既往60%左右的诊断符合率有明显提高。而其他误诊或发热原因待查的病例，除了部分患者临床症状体征不典型、外斐反应阴性外，主要是忽略了全面的体格检查，未注意寻找特征性焦痂和溃疡，对发热、咳嗽、心悸、消化道出血等症状思维局限所致。
恙虫病立克次体从恙螨叮咬处侵入人体，先在局部组织细胞内繁殖，引起局部的皮肤损害。继而直接或经淋巴系统进入血流，形成恙虫病立克次体血症，血流中的病原体侵入血管内皮细胞和单核吞噬细胞内生长繁殖，产生毒素，引进全身毒血症状和多脏器的病变。其基本病理变化为全身小血管炎、血管周围炎及单核吞噬细胞增生。恙虫病立克次体的致病性受病原体本身及机体两方面因素的影响，前者与侵入的病原体株（不同株毒力不同）的差异有关，后者则主要与机体的反应性高低有关，外斐反应检测结果与临床病程追踪、患者起病后是否合理应用抗生素及激素抑制抗体产生有关。尽管目前本病的血清学检查方法较多，但外斐反应仍是检验恙虫病的主要实验项目之一，而血常规对本病的诊断帮助不大。由于青壮年的非特异性和特异性免疫反应能力较强，故其临床表现亦较典型，尤其是焦痂、皮疹、淋巴结肿大的阳性率相对较高。同时具有恙虫病的三大征象（高热、焦痂和皮疹者）达36例（70.6%）。而老年人为11例（50 %）,小儿为10例（40%）。故青壮年患者较易确诊，治疗较及时，并发症少，恢复亦较快。
本组小儿患者有下以特点：（1）由于部分医生对小儿恙虫病的认识相对不足，诊断思路不广。在门诊接诊时，易被小儿发热、咳嗽、抽搐、昏迷、心动过速等现象掩盖，易诊断为急性上呼吸道感染、支气管肺炎、病毒性脑炎等。特别是有些患儿，在多家医院治疗数日仍高热不退时，仍不考虑本病。（2）大部分小儿不能主诉病史，本病特征性的体征焦痂溃疡出现的部位，往往比较隐蔽，而其又无明显的疼痛及痒感，且部分焦痂溃疡形态不典型，如果检查不仔细，容易遗漏。（3）本组病例中，6天内及时诊治的患儿，并不出现重要器官的损害，而误诊病例病程超过10天的8例患儿，均出现了不同程度的肺、肝、肾、心脏及消化道的损害。
本组老年患者有以下特点：（1）老年人的脏器功能随年龄增大而衰退，细胞免疫功能明显低于正常。本组75%的老年患者有2个以上脏器受损，其中最为常见的受损器官是肺、肝、肾及心脏，因此老年恙虫病患者存在发生多器官功能衰竭综合征（MOSF）的病理基础，是MOSF发生的高危人群。（2）肺部受累者多，本组病例部分在早期即有咳嗽、气急等呼吸系统症状。胸片检查有肺炎改变者占41%。（3）因既往有慢性病史，本次患病又继发了多脏器损害，临床表现复杂，症状常不典型，容易造成误诊［2］。（4）在强调病原学、伴发病及并发症治疗的同时，应及时供给充足的热量、蛋白质、补充水电解质及纠正酸碱失衡。（5）老年患者就诊相对较晚，病情较重，恢复亦较慢，本组患者经积极综合治疗，效果均较满意。
虽然恙虫病发病率在我县呈上升趋势，但目前对易感人群尚无理想的疫苗预防。该病预防措施仍在于大量灭鼠，消灭传染源，注意个人防护措施。
【参考文献】
1 陈灏珠. 实用内科学，第12版.北京：人民卫生出版社，2005，428-431.
2 曾传生，王建湘，向吉富. 恙虫病并发多脏器损害37例. 中华传染病杂志，2001，19：314-315.
作者单位： 273400 山东费县,费县妇幼保健院
(编辑：江 宇)