点击显示 收起
本文旨在介绍医院获得性肺炎的状况和发生原因，提出相应的预防策略，指出高质量的护理措施，严格的消毒、灭菌、隔离、临床监测，其重要性绝不亚于积极的医疗措施。
1 医院内获得性肺炎的状况
近年来，随着人口老龄化，老年患者增多，交通事故、工农业机械生产引发的创伤问题增多，这一切均致住院患者增多，医院占床率逐年上升，然而相应的医院医疗设施却不能与之相配套，甚至很落后，这必然致院内感染增加；住院患者本身大多免疫力低下，加之各种抗肿瘤药、免疫抑制剂以及各种医源性因素（各种留置，各种导管，辅助呼吸，大手术等医疗措施及不合理使用抗生素），使得病原体日趋复杂，而老年患者一旦感染得病，更为难治，院内感染增多，医院获得性肺炎也日益增多［1］，占全部院内感染的第三位。
2 获得性肺炎的感染原因
2.1 自身因素
2.1.1 免疫力下降［1］
正常情况下，支气管黏液—纤毛运载系统，肺泡内吞噬细胞等，使气管隆凸以下的呼吸保持无菌，身体各种原因损伤，免疫功能低下时，病原菌大量直达下呼吸道，孳生繁殖引起肺内毛细血管充血水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润；临床上出现发热、咳嗽、气促，肺浸润、炎症、体征及X线改变。
2.1.2 卧床时间长，手术怕痛，年老体弱
由于疾病所致卧床不活动，各种骨折牵引，胸腹大手术后怕痛不敢咳嗽，年老体弱不能有效排痰，从而使痰液在肺内聚积，排泄障碍，细菌在痰液中孳生繁殖，引发肺部症状。
2.1.3 不良习惯［2］
严重吸烟患者术后肺部并发症的发病率较非吸烟者高达2.3倍，因吸烟可增加呼吸道分泌物。
2.2 医源性因素
2.2.1 环境设施不配套和医务人员的操作不规范
医院布局不合理、清洁与污染区域不明显、环境消毒不严格、医院占床率高而消毒时间相对减少、住院患者及陪护人员多、相互混杂、消毒用品单一等。也因由于个别医务人员责任心不强、无菌观念差、消毒不严格、洗手不规范、造成交叉感染。
2.2.2 侵入性操作：气管插管，气管切开，机械通气［2］
气管插管和气管切开及机械通气使气道与外界环境直接相通，特别是易患因素存在下，患者正常细胞吞噬功能和呼吸道清除异物机能受损，细菌极易侵入，存留呼吸道，引起感染，而各种导管在使用后有的很难清洗，缺乏行之有效的消毒灭菌法。
2.3 抗生素应用不合理
抗生素应用不合理，致医院感染的危险性增加［3］。细菌耐药性增加所致耐药菌肺炎，据不完全统计已达18%～35%，个别菌超过50%，这些耐药菌通过质粒感染色体将其耐药性传递给下一代使抗生素的疗效受抑制，从而形成耐药菌肺炎，很难治疗。抗菌药影响宿主的易感染性，降低宿主的防御作用，干扰宿主正常菌群，从而使真菌感染概率增加，而真菌性肺炎近年来也呈上升趋势。
3 积极预防策略
3.1 改善自身因素
3.1.1 营养支持
（1）能进食者给予少量多餐，选择清淡、易消化、富含蛋白、多维生素饮食，指导家属根据患者饮食习惯，选择自己喜爱的食谱，避免产气多的食物、饮料，在心肾功能耐受的范围内鼓励患者多饮水，鼓励患者进食。（2）不能进食者，给予胃肠外营养支持，静脉输注各种高营养物质、各种必需氨基酸、脂肪乳、维生素、能量合剂。（3）鼻饲者做好鼻饲饮食的护理。
3.1.2 吸烟患者
长期卧床患者，向其家属及患者本人讲解吸烟的危害性，劝其戒烟，有吸烟冲动，可吃一些新鲜水果、蔬菜，看书，读报，与患者交谈，分散患者注意力等；手术者前8h停止吸烟，术后2周内禁止吸烟。
3.1.3 卧床时间长，手术怕痛，年老体弱者
由于疾病所致长时间卧床患者，在病情允许下，尽可能更换体位，家属协助翻身拍背，每2h 1次，尽可能采取半卧位，以利于痰液引流；疼痛患者，胸腹手术后，前三天剧痛时遵医嘱小剂量使用镇痛剂；对老年体弱咳嗽无力，不会咳嗽者可用［4］吸痰管吸痰或刺激气管排痰，患者取坐位或斜卧位，用拇指或食指在吸气末用力向内压在胸骨窝的气管，并同时横向滑动，可重复多次以刺激气管诱发咳嗽，清醒者教授患者咳嗽及排痰技巧。
3.2 防止医源性因素
3.2.1 领导重视和医院效益资金投入
由于医院感染增多，引起院内及上级领导重视，镇痛剂拨专款重建改造医院病房及不合理设施。医院效益资金的投入，使得能够购买消毒、隔离器材、用品，医院领导重点建立了医院感染管理组织，任命科长及其组织成员，健全管理制度。严格区分污染及清洁区域，建立严格的陪视探视制度，由当班护士监督，门卫严格把关，防止外源性感染。护士长严格执行查房制度，对易感者、年老体弱、长期卧床者尽量安排单人房间，减少陪视人；对危重患者在ICU重点监护，急需探视的，要做好消毒、防护准备；戴口罩、帽子、穿鞋套，患感冒、传染性疾病者禁止入内。
3.2.2 加强环境消毒管理
保持病室清洁，空气清新，每日室内紫外线照射消毒1次，每次30min；每日开窗通风两次，体弱患者须注意感冒；单间病房每日还需用含氯消毒液1000mg/L进行地面、物品擦拭。
3.2.3 侵入性操作
尽量减少侵入性操作，必须进行的，要严格无菌操作技术，动作规范，置管时间尽可能缩短［7］，对难以消毒的机械通气的喉镜片、螺纹管气囊，每次用后用消毒液浸泡；人工呼吸器回路管每48h消毒1次，用于其他患者应予更换，呼吸机上的冷凝液要定期消毒；行雾化吸入的贮液瓶中液体每24h更换1次，需补充液体，应弃去剩余液，清理后再装入灭菌液。
3.2.4 合理使用抗生素
护士根据各种抗感染药的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，观察用药效果和用药后反应，并做好痰标本和血液标本采集并送检，观察患者咳嗽、咳痰情况及有无菌群失调。
3.2.5 进行医院感染监测
包括病例监测，消毒灭菌效果监测，定期空气消毒监测。
总之，高质量的护理措施，密切的临床监护，呼吸道的通畅湿化，分泌物的有效排出，机械器械的严格消毒和使用常规，医务人员的正规操作，环境的严格消毒，是改善自然防御功能，防止交叉感染的可靠保证，其重要性绝不亚于积极的医疗措施。
【参考文献】
1 叶任高.内科学.北京：人民卫生出版社，2000，62-63.
2 潘晓云.70岁以上老人肺癌手术后的呼吸道护理.实用护理杂志，2001，17（2）：26-27.
3 叶任高.内科学.北京：人民卫生出版社，2000，63.
4 俞琬如，许淑琴.ICU机械通气患者肺部感染相关因素分析及护理对策.实用护理杂志，2001，17（9）：8.
作者单位： 036400 山西偏关，偏关县医院
（编辑：丁 薇）