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1 病历摘要
患者，女，50岁，因“血糖升高15年，头晕恶心20天”于2004年10月19日入院。入院查体：患者贫血貌，双下肢浮肿明显，主诉感乏力、恶心，活动后感胸闷气促。实验室检查示：Scr 1037μmol/L，BUN 21.9mmol/L，K+ 5.5mmol/L，Hb 64g/L，诊断为糖尿病肾病、慢性肾功能不全尿毒症期。该患者于次日行首次血液透析。血管通路为右侧股静脉临时插管。患者规则透析，3次/周，透析中常规使用小分子肝素抗凝。2004年10月25日行动静脉内瘘成形术，2005年1月10日开始使用动静脉内瘘，同时拔除右股静脉插管。拔管次日患者感发热，T 38.9℃，并诉右下肢不适，无咽痛，咳嗽。查体示：右下肢较左下肢略肿，呈凹陷性、Hormas征（＋）、右小腿压痛（＋）、右小腿腓肠肌挤压疼痛明显。B超示：右侧髂静脉及右侧股静脉上段血栓形成，腘静脉广泛血栓形成，大隐静脉通畅。血凝分析示：D－二聚体1254.06ng/ml，为正常值的4倍余。诊断为右下肢股静脉血栓形成，遂给予东菱迪芙5BU+NS 20ml 静脉推注qd以降纤，尿激酶10万u+NS 100ml静脉滴注qd以融栓治疗，并嘱患者取平卧位，抬高患肢，着弹性袜，保护患肢皮肤。为防止融栓并发肺栓塞，予行下腔静脉血管支架植入术。经治疗4周患者症状缓解，可行走，患肢疼痛不明显，双下肢周径无明显差异。但B超示患肢血栓仍存在，且D-二聚体仍未下降至正常范围。患者放弃治疗，自动出院。
2 讨论
深静脉血栓形成（DVT）发生的三大病理基础是血流缓慢、高凝状态和血管内皮损伤。深静脉插管以及该患者病理生理特点均可涉及这三大要素。此外，如长期卧床、局部制动、肥胖、糖尿病等也是DVT的影响因素［1］。笔者认为：对内瘘尚未成熟而急需血透的患者而言，选择股静脉临时插管是临床较常见的方法，而初行血透患者由于一般情况较差，加上插管侧肢体活动不便，多卧床休息。这些因素都大大增加患者发生DVT的几率。为减少血透患者该并发症的发生应注意以下几点：（1）对于本身存在DVT的高危患者应尽量避免下肢深静脉插管，并做好血凝监测。D－二聚体的测定可作为排除 DVT的首选指标［2］。（2）加强对血透患者健康教育，鼓励多活动，保持大便通畅，以减少排便时腹腔压力对下肢静脉回流的影响。（3）注意双下肢有无肿胀，有无周径的差异，以及皮肤温度的变化，发现异常及时报告医生，以利于及时取栓。（4）鼓励患者下床活动，以防下肢静脉血栓形成。（5）若血栓已经形成，患者应以卧床休息为主，减少因走动使血栓脱落而发生血栓的机会。（6）早期切忌按摩肿胀的患肢，应抬高患肢，使之高于心脏平面20～30cm。有利于血液的回流，促使肿胀消退。（7）小分子肝素及尿激酶融栓效果较好，但应注意观察有无出血倾向，并监测血凝机制。（8）行下腔静脉滤过器置放术的患者出院后应每年回院摄取腹部平片，以了解滤过器的位置有无移位。
【参考文献】
1 裘法祖，孟承伟.外科学.北京：人民卫生出版社，1997，603.
2 Greenberg CS,Devine DV,McCrac KM.Measurement of plasma fibr in D-dimer levers with the use of a monoclonal antibody coupled to latex method.Am J Clin Pathol,1987,87:94.
作者单位： 310006 浙江杭州，杭州市中医院血透室
(编辑：田 雨)