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1 病历摘要
患者，男，62岁，农民，2005年4月3日因反复胸闷咳嗽咳痰1年、加重4天入院。2001年因矽肺结核在我院住院治疗，出院后未坚持正规抗结核治疗，平时反复出现胸闷、气促，夜间能平卧，无端坐呼吸，伴咳嗽咳痰，经对症治疗后症状缓解。近来感上述症状明显加重，无畏寒发热，无夜间盗汗，无咯血、痰血等症状，既往无心、肾、血液系统等重大脏器疾病史。入院查体：T 37℃，P 82次/min，R 21次/min，BP 110/60mmHg，皮肤黏膜无出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，桶状胸，肋间隙增宽，双肺听诊呼吸音偏低，左上肺可闻及少量湿性啰音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。入院辅助检查：甲、乙、丙、丁、戊、庚肝病原学指标阴性，血常规各项指标正常，大便常规隐血试验阴性，肝肾功能正常。痰涂片找结核杆菌4+，痰结核杆菌培养2+，痰TB-DNA 1.2×107copies/ml，血凝全套正常，血结核抗体IgG阳性。心电图正常，腹部B超示血吸虫性肝病，右肝血管瘤，胸片示Ⅲ型肺结核。入院后给予头孢哌酮舒巴坦抗感染，喘定平喘，1周后好转停药。4月6日起以雷米封0.3g qd，乙胺丁醇0.75g qd，利福平0.45g qd，吡嗪酰胺0.5g tid，口服抗结核治疗，半个月后复查血常规功能正常。5月6日起患者出现头痛头晕，胸闷气促，查体示：口唇、睑结膜苍白，巩膜黄染，皮肤黏膜无出血点，胸骨无压痛，心肺听诊未见异常。颈静脉无怒张，肝颈返流征阴征。腹平软，肝肋下及2cm，质软无压痛，脾未及，双下肢无水肿。辅助检查：颈椎摄片正常，血常规示Hb 45g/，WBC 12×109/L，肝功能示TBIL 66.3mmol/L,DBIL 17.5mmol/L。尿常规示尿胆原（±），血凝全套FIB 7.02g/L,coomb′s直接试验阴性。网织红细胞计数1.8%。骨穿报告示红系明显增生、幼红细胞有巨幼样变、内外铁增多。诊断考虑药物性免疫性溶血性贫血。即停止所有抗结核药物，并以强的松片20mg tid口服，红细胞2u×3次输注，并辅以对症治疗。5月12日复查血常规示Hb 133g/L，肝功能示TBIL、DBIL正常。5月13日起，再继以雷米封、乙胺丁醇、吡嗪酰胺（未服用利福平）口服，患者未再出现上述症状。
2 讨论
药物性免疫性溶血性贫血是由进入体内的药物作用于红细胞及红细胞表面的抗原结构改变，形成新抗原，经免疫淋巴细胞识别，发生一系列免疫反应，生成抗红细胞的自身抗体，与红细胞新抗原结合形成Ag-Ab复合物，激活补体导致溶血性贫血，这种红细胞溶解造成的溶血性贫血在停药后，因不能有新抗原形成，经一段时间溶血现象能自行消失。
雷米封、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺是结核病治疗的常用药物，对血液系统影响较大的是雷米封和利福平。雷米封主要表现为贫血、白细胞减少、嗜酸粒细胞增高；利福平主要表现为白细胞减少、血小板减少、嗜酸粒细胞增高，在某些情况下可以引起溶血性贫血；乙胺丁醇，吡嗪酰胺对血液系统无明显影响［1］。患者用抗结核药物前血常规及肝功能正常，用药后出现高胆红素血症及血红蛋白值明显下降，停用对结核药对症处理好转后再次使用雷米封、吡嗪酰胺及乙胺丁醇，未再出现上述症状，所以考虑系利福平所致药物性免疫性溶血性贫血。利福平引起溶血性贫血文献报道较罕见，但在应用利福平抗结核过程中如出现溶血性贫血应考虑到可能为该药所致。
【参考文献】
1 陈新谦，金有豫，汤光，等.新编药物学，第15版.北京：人民卫生出版社，2004，114-116.
作者单位： 312000 浙江绍兴，绍兴市第六人民医院
(编辑：林剑雷)