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近年来无张力疝修补已被越来越多的患者和医生接受，并取得了较为满意的效果，尤其为老年腹股沟疝患者提供了一种可靠的疝修补方法。2002年2月～2005年4月笔者应用无张力疝修补术修补复发腹股沟疝75例，近期效果满意，现结合文献报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 75例患者全部为男性，年龄35～85岁，平均72岁。腹股沟斜疝62例，腹股沟直疝13例，其中1次手术者60例，2次以上者15例。本组患者合并高血压、冠心病等心血管疾患22例，糖尿病6例，慢性支气管炎、肺气肿10例，前列腺增生10例，便秘7例，21例有长期吸烟史，其中同时合并高血压、冠心病及糖尿病的4例，慢性支气管炎、肺气肿同时合并前列腺增生3例。硬膜外麻醉74例，全麻1例。
1.2 材料 采用美国强生公司生产的单丝聚丙烯成型补片。
1.3 手术方法 常规消毒铺巾，取经内、外环间平行于腹股沟之斜切口，切口长约4～5cm。切开皮肤、皮下至游离疝囊各步骤与疝环充填式无张力疝修补相同。游离疝囊至腹膜外脂肪，提起疝囊，顺疝囊颈在术者手指引导下剪开腹横筋膜1周，轻轻提住疝囊，用手指沿疝囊壁轻轻下推，分离腹膜和腹横筋膜间隙，遇条索状组织不要轻易剪断，要辨明结构后再予以处理，以疝环为中心分离腹膜和腹横筋膜间隙周围各5cm，建立一个以疝环为中心直径约10cm的腹膜前间隙。小疝囊直接送回腹腔或荷包内缝合，大疝囊断腰，近端高位缝合送回腹腔，远端经无血管区开放到疝囊底，切除部分疝囊。修补斜疝用补片外下侧加一舌状补片与下层补片固定，下层补片放置于腹膜外间隙，下缘要超过耻骨结节面2cm，上层补片覆盖于腹横筋膜前，修补直疝用一单补片放置于游离好的腹膜外间隙。于补片中外视精索的直径大小修剪出相应的孔隙，将精索套入，缝合豁口，将补片铺平后周围缝合固定。外侧缝合于腹股沟韧带，下端缝在髂耻束上，内侧缝于联合腱及腹内外斜肌上，将精索复位，彻底止血后，原位缝合腹壁各层。
1.4 结果 本组患者手术时间70～100min，平均75min。全部患者均痊愈出院，无切口感染，无尿潴留，2例患者因巨大滑疝，解剖分离范围大，术后出现阴囊积液，经抽吸2次痊愈。4例患者精索肿胀，给予甘露醇及地塞米松1～2次后好转。术后患者无明显牵拉感和伤口疼痛，均未使用止痛药。平均住院日5天，随诊4～30个月，部分有轻微异物感，无复发。
2 讨论
2.1 无张力疝修补的基本类型 尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止已有近10种，但都以3种基本修补方式为基础，这3种基本手术方式是：(1)加强腹横筋膜缺损或耻骨肌孔的腹膜前修补，即Stoppa手术 (又称巨大网片加强内脏囊手术giant prosthetic reinforce of the visceral sac, GPRVS )；(2)加强腹股沟管后壁的Lichtenstien手术；(3)针对疝环的Plug手术。它们分别对腹股沟疝的3个薄弱环节（疝环、腹横筋膜缺损或耻骨肌孔、腹股沟管后壁）进行修补。其他手术方式都是在上述3种手术基础上形成，或改变其路径(腹腔镜手术)，或改变其形状(Kugel)，或把两种结合(Mesh Plug & Patch)，或三种合一(PHS)。
2.2 单丝聚丙烯网片的特点 （1）生理惰性，不与机体发生化学反应，无排斥反应。（2）组织相容性好，不引起机体细胞突变和畸形。（3）柔软性好，有良好的韧度和机械张力。（4）具有诱导成纤维细胞生长的作用，促进其长入网的孔隙，形成“钢筋水泥”结构，以增强局部组织的应力。（5）网片孔隙能够让多核粒细胞自由进出，而且不适于细菌的隐藏，具有良好的抗感染能力。（6）能与腹壁各层组织紧密融合，但不与腹腔内脏发生粘连。(7)易于制备和消毒。可随意修剪成不同的形状，对其采取多种消毒灭菌方法其性能均无影响。
2.3 本术式的设计 斜疝补片内下侧为双层补片，下层补片置于腹膜和腹横筋膜间隙，对腹横筋膜进行后部的加强，同时加强了耻骨肌孔，在腹压增高时下层补片被牢牢地固定在腹横筋膜间隙内，相当于Stoppa手术的修补效果，对整个耻骨肌孔（MPO）进行永久性修补，使腹腔的压力分散在一平面上；上层补片对腹股沟管后壁进行了加强，同时把网片分别固定在腹股沟韧带、髂耻束和联合肌腱或腹外斜肌腱膜的背侧，起到了Lichtenstien的修补作用；这样，对腹股沟疝的3个薄弱环节（疝环、腹横筋膜缺损或耻骨肌孔、腹股沟管后壁）分别进行了修补和加强，而且有效预防了直疝或斜疝甚至股疝的发生，因全部采用平补片，大大降低了患者的住院费用。
2.4 本术式的注意事项 单丝聚丙烯网片作为一种异物置于人体内，必然有轻度的炎症和异物反应，手术中严格无菌操作和仔细止血是手术成功的关键。注意事项:（1）注意保护神经和精索血管，避免术后腹股沟区的麻木、疼痛和缺血性睾丸炎及睾丸萎缩。（2）用湿纱布分离腹膜前间隙，动作要轻柔细致，避免误伤血管和神经，尤其是腹壁下动静脉和生殖股神经。（3）分离疝囊时，小疝囊尽可能不分破，不结扎，可减少手术后因微小腹膜炎引起的手术区疼痛；大疝囊断腰，近端连续缝合关闭，远端经无血管区开放到疝囊底，而不做广泛地分离，既避免了手术后的鞘膜积液，又减少了手术后阴囊出血和浆液肿的发生机会。若诊断为滑疝，将疝囊提起，从疝环口剪开腹横筋膜游离腹膜外间隙，疝囊不做过多的游离。（4）精索游离4～6cm已足够，不宜过长、太净，避免精索血管损伤。（5）剪去精索内环出口处的多余脂肪垂，有利于分离和补片展平。（6）下层补片要展开、铺平，不要折叠或卷曲，铺平后可嘱患者咳嗽或增加腹压检查下层补片固定情况，同时可检查腹膜前间隙有无出血。（7）补片精索口大小要适中，防止腹压增高时经疝环向外突出。曾有3例患者外院行无张力修补后复发，我们手术证实为内环口过大而经内环口突出。但补片的精索开口缝合不要过紧，避免引起精索和睾丸的血运障碍。（8）固定补片选择不可吸收的合成线，外层补片固定于腹股沟韧带，下端放至耻骨结节前下超过耻骨结节2cm，固定在髂耻束上，而不要缝合过深，缝在骨膜上可引起术后牵涉痛。
作者单位： 1 030006 山西太原，山西省109医院外一科
2 037017 山西大同，同煤集团三医院外二科
(编辑：林剑雷)