硬膜外阻滞复合小剂量氯胺酮全麻用于学龄期儿童下腹部手术的观察

　　氯胺酮静脉全麻用于学龄期儿童的方法已成为各基层医院开展小儿外科手术的主要麻醉方法。本文就单纯氯胺酮静脉全麻与硬膜外阻滞复合小剂量氯胺酮全麻2种麻醉方法用于学龄期儿童下腹部手术进行了临床比较观察，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　学龄期儿童50例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，其中男32例，女18例；年龄7～9岁，平均7.58岁。手术种类：腹股沟斜疝修补术30例，腹股沟直疝修补术3例，急性阑尾炎17例。手术时间40～90min。将患儿随机分为2组，每组各25例。

　　1.2  麻醉方法 

　　两组均术前禁食6h，禁饮4h，术前30min肌注苯巴比妥钠2mg/kg、阿托品0.01mg/kg，接入手术室后肌注氯胺酮5mg/kg、安定0.2mg/kg。Ⅰ组用浓度为1%氯胺酮以2mg/kg静脉缓慢推注后改用浓度为0.1%的氯胺酮以50～85μg/（kg·min）静脉滴注维持。Ⅱ组用小儿硬膜外穿刺针经L2～3间隙穿刺并向上置管1.5cm后，给予含有浓度为1%的盐酸利多卡因、0.25%布比卡因混合局麻药溶液进行硬膜外腔注射，首次剂量为0.25～0.5ml/kg，60～70min后追加1/2剂量；并复合浓度为1%氯胺酮每间隔15～20min以0.5mg/kg静脉内推注。测试并记录2种麻醉方法的麻醉效果、术中氯胺酮的用量、术后镇痛维持时间。

　　1.3  麻醉效果评定标准 

　　麻醉效果评定标准分为：（1）麻醉完善，肌肉松弛良好，切皮时无体动，术中无挣扎；（2）麻醉不完善，肌肉松弛较差，术中哭泣、体动、挣扎；（3）麻醉失败，改用其他麻醉方法。

　　2  结果

　　2.1  麻醉效果 

　　Ⅰ组麻醉完善例数为21例（84%），麻醉不完善例数为4例（16%），其中2例（8%）出现一过性呼吸抑制；Ⅱ组麻醉完善例数为22例（88%），麻醉不完善例数为2例（8%），因刺破硬脊膜而改用其他麻醉方法1例（4%）。2组麻醉效果比较差异无显著性（P＞0.05）。

　　2.2  术中氯胺酮的用量 

　　Ⅰ组平均值为（65±5）μg/(kg·min)，Ⅱ组平均值为（37±4）μg/(kg·min)；Ⅱ组术中氯胺酮的用量明显比Ⅰ组少（P＜0.01）。

　　2.3  术后镇痛维持时间 

　　Ⅰ组为（23±5）min，Ⅱ组为（97±5）min；Ⅱ组比Ⅰ组在术后镇痛维持时间上明显延长（P＜0.01）。

　　3  讨论

　　氯胺酮静脉全麻用于学龄期儿童下腹部手术的麻醉方法虽然行之有效，但当氯胺酮用药量较大、滴注速度过快时容易引起呼吸抑制，诱发喉痉挛等不良反应；且停药后血药浓度很快下降到0.8μg/ml，随着血液浓度的进一步下降，患儿逐渐清醒，其镇痛、镇静作用明显减弱［1］。减少氯胺酮的用量虽然可以减轻以上不良反应的发生，但麻醉深度却又往往不能够达到手术要求。单纯的硬膜外阻滞用于小儿手术时，常因为小儿对手术的恐惧、害怕以及不合作而失败。

　　本资料中可以见硬膜外阻滞复合小剂量氯胺酮全麻不仅能够满足学龄期儿童下腹部手术的麻醉要求，而且术后氯胺酮的用量也明显减少，且在术后镇痛上有着明显优势。此麻醉方法之所以能达到如此效果是因为：硬膜外阻滞可以有效的阻断疼痛刺激向神经中枢的传入，加上小剂量的氯胺酮浅全麻可以产生良好的术中镇静、镇痛及顺行遗忘，从而减少了手术对患儿的心理创伤［2］。患儿清醒后虽然体内氯胺酮的血药浓度不能达到镇痛的标准，但硬膜外阻滞仍能在一段时间内阻断疼痛刺激向神经中枢的传导，从而达到短时术后镇痛的目的。至于在麻醉效果上2组差异无显著性的主要原因是：小儿腹部肌肉不像成人那样发达，加上手术种类对肌肉松弛的要求不高，所以2种方法均能满足手术的需求。

　　综合所述，笔者认为硬膜外阻滞复合小剂量氯胺酮全麻不仅能够满足学龄期儿童下腹部手术的要求，而且减少了术中氯胺酮的用药量， 避免了全麻带来的危险与不良反应，并且在术后镇痛上能够维持较长的时间。

　　【参考文献】

　　1  谢荣.麻醉学，第3版.北京：科学出版社，1996，78.

　　2  丁斌，张炳熙，李烙.氯胺酮镇静镇痛术用于儿童眼肌手术的观察.中华麻醉学杂志，1997，17（1）：38.

　　作者单位： 614205 四川峨眉山，成都军区峨眉疗养院

　　(编辑：巨岩琳)