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股骨粗隆间骨折是常见骨折，多由高能量损伤或老年人当下肢突然扭转跌倒大粗隆直接着地所致，引起髋内翻畸形多伴小粗隆骨折，骨折移位明显，且软组织损伤重，因此复位难度大。以往采用牵引、130°钉板固定治疗，有髋内翻、骨折不愈合等并发症发生。其治疗方法内固定选择尤为重要。我院从2002年3月～2005年5月应用动力髋螺钉（DHS）治疗股骨粗隆间骨折46例，效果良好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例，男19例，女27例，年龄24～72岁，平均64.5岁。损伤原因：车祸伤17例，摔伤29例。Ⅰ型中的Ⅲ、Ⅳ度中不稳定骨折15例，Ⅱ型中不稳定骨折31例，合并其他骨折6例，内脏损伤2例，休克3例。伤后到手术时间3～48h，平均6.5h。本组全部采用切开复位，DHS固定治疗，其中7例配合丝线捆扎，24例配合螺丝钉固定小粗隆。
1.2 治疗方法
本组46例均纠正休克和内脏损伤处理以后行急诊手术。麻醉方法：连续硬膜外麻醉37例，气管插管静脉复合麻醉9例。切口选择股骨粗隆部外侧切口始于大粗隆顶点上3cm，经大粗隆向大腿外侧延伸约10cm，切开皮肤、皮下至阔筋膜，在阔筋膜张肌之后切断阔筋膜，见股外侧肌在大粗隆下起点，于粗隆下横行切断，翻开向外提起，显露粗隆间骨折［1］。外展牵引、撬拨骨折复位，在股骨粗隆下2.5cm处与股骨干成45°角沿股骨颈和头方向钻入一枚导针，C臂下定位导针位于股骨颈中部，沿导针攻丝，旋入髋动力主钉，使钉尾与骨干平行，安装套筒钢板与髋动力主钉连接，套筒钢板用加压螺钉固定，小粗隆骨折用一枚拉力螺钉固定［2］。
2 结果
本组46例股骨粗隆间骨折，术后2例发生皮下脂肪液化感染，无深部感染。本组骨折全部愈合，愈合时间2.5～5个月，平均3.5个月。无髋内翻、下肢外旋和短缩畸形。无股骨头坏死发生。术后早期开始髋、膝功能练习，所以髋关节活动良好，无骨折病发生。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是髋部创伤常见骨折，以高能量损伤（车祸伤）或老年人多见。老年人骨质疏松，肢体活动不灵活，跌倒后大粗隆部直接着地，引起髋内翻畸形和小粗隆骨折。关于治疗基本依据有二，一是降低死亡率；二是减少髋内翻发生率。对比老年人保守治疗和手术治疗［3］，保守治疗牵引，死亡率高，常见死亡原因：支气管肺炎、心力衰竭、脑血管意外及肺栓塞等。减少髋内翻发生率的有效措施为手术内固定。所以股骨粗隆间骨折治疗方法的选择尤为重要［4］。本组病例从受伤到手术时间最长48h，仅2例发生浅部感染，无骨折不愈合、髋内翻等并发症发生。
对于股骨粗隆间骨折的治疗方法除共性全身疗法（包括止痛、止血和输血、抗休克、抗感染）外，还有牵引治疗和手术治疗二种。骨牵引治疗粗隆间骨折是很好的方法，一般牵引8～12周骨折愈合，由于卧床时间长，老年人发生肺炎及褥疮等并发症高，死亡率和髋内翻的发生率较高，有些病例去除牵引后，又发生髋内翻，现国外已很少采用［5］。手术钉板内固定，由于钉板支撑力量弱，对于粗隆间粉碎性不稳定骨折，易导致钉板逐渐变弯，以致断裂，导致髋内翻，近年来应用渐少，更多采用动力髋螺钉内固定。动力髋螺钉固定优点：（1）螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松情况下也能有效固定。（2）套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重压力直接传导至骨，而非内固定物。（3）保持骨折复位嵌紧，减少不愈合［3］。
近年来骨折内固定从AO进展到BO（biological osteosynesis)。越来越多的骨科医生已经认识到以生物力学为基础的重要意义。应最大限度地保护骨折部血液循环，并提出了LISS（less invactive surgical system)的概念，尽量减少手术创伤，把手术限制在最小范围内。动力髋螺钉固定治疗股骨粗隆间骨折，即骨折复位和内固定的稳定性，正符合这一原则。本组46例股骨粗隆间骨折均采用动力髋螺钉固定治疗，手术遵循BO原则，骨折稳定，充分保护骨折部血液循环，使骨折顺利愈合，因固定牢固、可靠，可早期功能练习和下地扶拐活动，有效地减少因牵引长期卧床引起的肺炎、褥疮及髋内翻等并发症，减少患者的痛苦和经济负担，稳定是骨折愈合的前提，重要是能有效保护骨折处血运，加速骨折愈合，提高治愈率，减少并发症的发生。其优点在Ⅱ型粉碎性不稳定性骨折中表现得尤为显著。本组病例均骨性愈合，无股骨头坏死发生，时间2.5～5个月，平均3.5个月。
对于股骨粗隆间骨折，按骨折线分Ⅰ型骨折和Ⅱ型骨折［1］。Ⅰ型骨折又分为四度：Ⅰ度、Ⅱ度为稳定骨折，Ⅲ、Ⅳ度为不稳定骨折。Ⅱ型骨折为不稳定骨折。Ⅰ型中的Ⅲ、Ⅳ度及Ⅱ型骨折需切开复位内固定治疗，本组46例均为不稳定骨折，手术切开复位，动力髋螺钉固定，术后无深部感染、骨折不愈合、髋内翻等骨折并发症发生。
总之，应用动力髋螺钉固定治疗股骨粗隆间骨折是目前减少骨折不愈合、髋内翻切实可行的有效治疗方法。
【参考文献】
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，第2版.北京：人民军医出版社，2000，198，677-684.
2 荣国威，翟桂华，刘沂，等译.骨科内固定，第2版.北京：人民军医出版社，1996，191-195.
3 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2001，865-870.
4 鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折治疗分析.骨与关节损伤杂志，1991，6：7-9.
5 王福权.关于老年股骨粗隆间骨折的治疗.骨与关节损伤杂志，1995，10：202-204.
作者单位： 130012 吉林长春，吉林省前卫医院骨科
（编辑：陆 淼）