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肾结核是泌尿外科与传染科的常见病，近几年临床不典型病例明显增加，致使不少肾结核误诊误治造成严重后果。我们通过对2001～2005年误诊误治的16例肾结核的临床病例进行了系统的分析研究，现将其发生的原因报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例中，男9例，女7例；年龄7～70岁，病程最短5个月，最长达15年。
1.2 误诊误治情况 典型病例：男，19岁，学生。患者乏力、恶心、呕吐1年3个月，肉眼血尿11个月，高热40℃左右50多天，血压增高50多天。X线见双肺粟粒阴影20天。自发病以来，患者就诊多家综合性医院，先后诊断为“急性肾衰竭”、“肾小球肾炎”、“肾病综合征”、“IgA肾病”、“泌尿系耐药金葡菌感染”。曾多次做肾脏B超检查未见异常，多次肾脏CT检查亦未见异常，多次尿常规异常，按肾病综合征、泌尿系感染治疗，发病初曾血液透析2次，给强的松30～70mg/d治疗1年3个月，断续用多种抗生素及中草药无效，病情日渐加重，于2001年12月疑血行播散型肺结核转我院。入院后追问出有尿频、尿急、尿痛史9个月余，多次尿查分枝杆菌阳性，确诊为肾结核并粟粒型肺结核。另外经统计，误诊为“慢性肾盂肾炎”3例、“泌尿系感染”3例、“肾炎”3例、“肾囊肿”1例、“肾结石”1例、“过敏性紫癜”1例、“类风湿关节炎”2例、“性病”1例，其中有7例患者长期大剂量使用过强的松，大部分患者反复滥用抗生素。从发病到确诊最短5个月，最长15年。
1.3 临床症状 本组患者大部分早期症状不典型，有的患者早期甚至无任何不适，有的发病初症状较单一，如单一腰痛、单一血尿或尿频、尿痛、尿浊而无结核中毒症状；肾结核波及膀胱者，大多有典型的膀胱刺激征，此时肾结核已发展至中晚期，有的患者内科保守治疗已无法保留患肾，只好手术切除之。该组患者症状特征：腰痛6例，血尿11例，尿频8例，尿痛9例，脓尿2例，发热5例，盗汗6例，消瘦8例。
1.4 并发其他部位结核情况 肺结核6例（血行播散型肺结核3例、浸润型肺结核2例、结核性胸膜炎1例，其中3例血行播散型肺结核均是由于早期肾结核误诊为其他疾病而长期大剂量使用糖皮质激素所致）；脊柱关节结核2例；膀胱结核9例；睾丸结核1例。
1.5 实验室检查 尿常规异常者14例，占87.5%；尿查结核菌阳性7例，占43.8%；尿培养有5例为混合感染；10例曾做PPD试验，强阳性仅2例，阳性率20.0%；其中12例做了结核抗体，阳性3例，阳性率25.0%。PPD试验、抗结核抗体阳性率均较低，可能与该组患者中使用糖皮质激素者较多而抑制了免疫功能有关。
1.6 静脉肾盂造影和肾CT扫描 4例患者行静脉肾盂造影，其中有1例一侧肾脏不显影，考虑自截肾；1例为“肾积水”；另2例肾脏有空洞形成，考虑肾结核。肾CT扫描：有2例发病早期未见异常；另有3例首次行肾CT检查，其中2例有空洞形成，考虑肾结核；1例考虑多发性肾囊肿。该组患者发病后期静脉肾盂造影、肾CT扫描大部分可发现异常改变。
1.7 B超检查 12例行B超检查，有6例患者发病初期未见异常，后期发现阳性改变者有9例，占75.0%；明确诊断为肾结核者仅3例，占25.0%，误诊为肾囊肿、肾结石、肾积水、未见异常者占50.0%。
1.8 治疗情况 所有患者均给予正规抗结核治疗，其中1例曾诊断为“肾结石”的患者，一侧肾脏破坏严重，大量积脓，已无功能，持续高热3个月余，抗结核治疗40多天后，行一侧肾切除术，继续抗结核治疗1年，现已痊愈。另1例患者血尿1年3个月余，误诊为“肾病综合征”，院外曾大剂量长期使用强的松，反复滥用抗生素，引起全身结核播散，并继发急性肾衰竭，泌尿系耐药金葡菌感染，持续高热达6个月，该患者在结核治疗中，一侧肾出现空洞、积脓，行手术切除患侧肾，继续抗结核治疗1年半痊愈。16例中有10例已痊愈；4例抗结核疗程已满，症状缓解，空洞明显缩小，但未闭合，改用二线抗结核药继续治疗，定期观察；2例仍在治疗中。
2 讨论
肾结核的典型临床特征是慢性膀胱炎的症状，即尿频、尿急、尿痛和血尿呈逐渐加重之势，但本组患者早期症状不典型，加之医务工作者对泌尿系结核警惕性不高，满足于抗感染治疗后症状一时性缓解，忽视进一步检查而造成严重后果。经系统分析研究，肾结核误诊误治原因，主要有以下几方面。
2.1 对肾结核警惕性不高及询问病史不详 尿频、尿急、尿痛以及终末血尿为肾结核的典型症状，而大多按一般泌尿系感染诊治，缺乏深入细致的分析，大部分患者均为反复多次就医，经多方治疗无效，才想到肾结核而到专科医院就诊。
2.2 症状不典型 本文所述病例发病前半年仅有乏力，肉眼全程血尿，而无明显膀胱刺激征；1例体检时发现血尿1年余，多次CT、B超检查示多囊肾，临床诊断为“多囊肾”、“泌尿系感染”，反复抗感染治疗无效；1例仅有腰痛，无明显膀胱刺激症状及肉眼血尿而考虑“类风湿关节炎”；1例有血尿、腰痛，B超诊断肾结石，按“肾结石”治疗无效；手术切除患肾，病理诊断为肾结核。
2.3 不重视尿查结核菌 早期肾结核（病理肾结核）尚未波及到输尿管、膀胱时，患者无明显膀胱刺激征象，但可有血尿、腰痛、全身中毒症状及肾外结核之表现，血尿加肾外结核要高度怀疑肾结核，或年轻人无痛性大量血尿，找不到肿瘤，应考虑有肾结核的可能，应及早做清晨第一次尿沉渣涂片抗酸染色，至少连续3天，约50%～70%可查到抗酸杆菌（但要除外包皮垢杆菌、草分枝杆菌）［1］，对基层医院这也是容易做到的。
2.4 滥用抗菌药物 据报道肾结核伴有混合性尿路感染者可达1/3～1/2［2］。滥用抗菌药物，尤其是基层医生常联用链霉素、喹诺酮类抗感染治疗，往往可使膀胱刺激症状得到暂时缓解而延误诊治。
2.5 滥用糖皮质激素致临床表现不典型 该组患者中有7例曾诊断为“肾病综合征”、“肾炎”、“类风湿关节炎”等，早期大量使用糖皮质激素，最长者达3年。滥用激素不仅扰乱某些传染病的热型，且可致机体免疫功能低下，而细胞免疫和体液免疫功能降低后使血清免疫试验和皮肤试验较易产生假阴性结果，且增加并发症的机会，同时在多种药物治疗下极易诱发各种医源性损伤，使临床诊断更加复杂多样，从而增加诊断的难度。
2.6 过分依赖大型仪器 早期肾结核尚无明显的组织形态改变或改变不明显，B超、X线、CT难以发现异常；肾结核的超声表现虽有一定的特点，但缺乏特异性［3］。X线影像学检查历来在肾结核的诊断中占主导地位，典型表现对肾结核具有确诊价值，但当患者出现典型X线改变往往是病情已发展至中晚期。诊断肾结核主要依靠临床症状、尿抗酸杆菌检查、静脉和逆行肾盂造影及PCR-TB-DNA检测。
【参考文献】
1 谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病.北京：人民卫生出版社，2000，353-361.
2 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学.北京：人民卫生出版社，1994，1658-1672.
3 王正滨，袁梅，范玉英，等.肾结核超声显像诊断与分型的进一步探讨.中华超声影像学杂志，1997，6（4）：220.
作者单位：1 017200 内蒙古阿勒腾席热，伊金霍洛旗卫生防疫站
2 017000 内蒙古鄂尔多斯，鄂尔多斯市第二人民医院传染科
(编辑：唐 城)