点击显示 收起
【摘要】 目的 了解血栓前体蛋白(TPP)及D-二聚体(D-Dimer)的检测在冠心病中的临床意义。方法 65例冠心病患者分为急性心肌梗死(AMI)22例，不稳定型心绞痛(UAP)27例和稳定型心绞痛(SAP)16例三组，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测各组血浆中的TPP及D—Dimer含量。结果 TPP：AMI组为(9．4±3．3)mg／L，UAP组为(3．4±1．9)mg／L，SAP组为(2．8±1.5)mg／L。AMI组明显高于UAP组(P<0．01)，UAP组高于SAP组(P>0．05)；D-Dimer：AMI为(1．27±0．54)mg／L，UAP组为(0．94±0．41)mg／L，SAP组为(0．43±0.25)mg／L，AMI组高于UAP组，UAP组高于SAP组，差异均有非常显著性(P<0．01)。结论 TPP和D—Dimer的联合检测对急性心肌梗死具有早期诊断和鉴别诊断的价值。
【关键词】 冠心病；血栓前体蛋白；D-二聚体
现代医学研究表明，冠状动脉内急性血栓的形成对冠心病的形成和发展起着关键作用。所以，尽早发现急性血栓的形成对冠心病的诊断及转归有着重要意义。D-二聚体(DD)是交联纤维蛋白(CIFB)在纤溶酶作用下产生的一种降解产物，当体内发生血栓病变并伴有继发纤溶亢进时其浓度发生改变。因此，血浆DD浓度升高可作为体内高凝和新鲜血栓形成的标志。血栓前体蛋白(thrombus precursor protein，TPP)是高分子量可溶性纤维蛋白多聚体，是不溶性纤维蛋白的直接前体，当聚合反应不断进行时，可溶性纤维蛋白多聚体转化为不溶性纤维蛋白而成为血栓的一部分。TPP水平升高表示血栓形成机制已经启动，纤维蛋白单体开始聚合。本文检测65例冠心病患者TPP和D-Dimer，以探讨TPP和D-Dimer联合检测在AMI早期诊断和鉴别诊断中的价值。
1 对象与方法
1.1 对象 65例冠心病患者均为我院2003年1月～2004年1月的住院患者，男41例，女24例；年龄44～87岁，诊断标准依据急性心肌梗死的诊断和治疗指南［1］，其中不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)和急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的患者均经选择性冠状动脉造影，存在一支或多支血管狭窄或闭塞病变。部分患者给予静脉溶栓或经皮冠状动脉腔内成形术及支架置入术治疗。所有患者均排除近期罹患脑血栓、肺栓塞、下肢静脉栓塞和弥漫性血管内凝血等。
1.2 标本采集 患者均于晨起基础状态下采肘静脉血1.8ml，加入0．2ml 109mmol／L枸橼酸钠抗凝管内，离心后取血浆立即检测或置-80℃低温保存备检。
1．3 TPP测定 TPP检测试剂由康成生物工程公司提供(获美国FDA批准)。检测试剂使用ABS公司提供无抗原技术获得的鼠单抗MHI。MHI对TPP有高度特异性，采用ELISA法检测标本中的TPP含量。正常参考值：<5．5mg／L。
1．4 D-Dimer的测定 D-Dimer试剂盒由上海捷门生物技术公司提供。采用ELISA双抗体夹心法原理，通过包被抗人D-Dimer抗体与待测血浆中的D-Dimer特异性结合，检测患者血浆D-Dimer水平，正常参考值：<0．5mg／L。酶标仪为美国产BIO-RAD Model 450型。
1．5 统计学方法 计数资料以（x±s）表示，组间比较采用非配对t检验，以P<0．05为差异有显著性。
2 结果
TPP和D-Dimer的检测结果，见表1。
表1 冠心病患者TPP和D-Dimer的含量比较 （略）
3 讨论
纤溶-凝血系统异常是引起血栓形成的重要因素，在冠心病的发生、发展中起着重要作用。血管造影［2］和血管镜研究表明AMI和UAP患者中大约有85％的患者有血栓形成而SAP患者中很少见到血栓形成。可见血栓形成在冠心病的病理和病程变化中具有重要作用。如何早期发现血栓的形成，对冠心病的诊断、处理及转归都有极其重要意义。检测血栓形成的指标以往通常有凝血时间(CT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原片段H2检测(F 1+2)及凝血酶抗凝血酶(TAT)等，但这些指标对急性血栓的形成没有特异性或仅有部分特异性。TPP是凝血酶作用于纤维蛋白原所产生的纤维蛋白单体彼此聚合形成可溶性的多聚体。这些可溶性的多聚体最后交联成不溶性纤维蛋白而成为血栓的一部分。TPP的结构上有特异性的抗原决定簇而纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物上均不存在。TPP的检测具有敏感性高、特异性强的特点，因此检测血浆中的TPP，对明确人体内血栓形成情况比其他指标更具临床意义。临床上AMI的早期诊断指标(如CK-MB、肌钙蛋白等)只有在心肌组织坏死后才升高。而TPP检测作为一种新的特异性诊断指标，可在AMI患者胸痛发生早期，甚至在患者心肌坏死的生化标志物未出现之前即可反映出患者体内活动性血栓形成。我们的检测结果显示，AMI组患者TPP含量明显升高，而UAP组及SAP组均无明显升高。值得注意的是，UAP组2例TPP含量明显升高的患者在随后的24h内都出现心梗的相关症状。提示TPP的检测对AMI早期诊断和鉴别诊断具有一定的临床价值［3］。D-Dimer是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物。血浆中的凝血因子Ⅰ在凝血酶的作用下，从a链及J3链的氨基酸分别释放出2个A肽(1～6)及B肽(1～14)而形成纤维蛋白单体。在凝血因子Ⅷ作用下，一个纤维蛋白单体上的一赖氨酰基与另一个纤维蛋白单体上的一谷氨酰基进行共价交联。交联纤维蛋白在纤溶酶的作用下可形成YY／DXD、YXD／DXY、DD／E、DY／YDC以及DD碎片。D-D由D区的a、J3、y组成，其分子量为184 000～202 000，易与E片段以1:1形成稳定的复合物DD／E［4］。D-Dimer增高反映了纤溶系统活性增强和凝血酶生成增多。本实验中UAP组和AMI组患者血浆D-Dimer较SAP组依次明显升高，表明D-Dimer的检测对判断冠心病的病程进展具有一定作用。
TPP和D-Dimer作为血栓形成前后两项特异性指标，对了解AMI的发生、发展具有一定的应用价值，但单独检测某一项又有一定的局限性。TPP是血栓形成前的一项敏感指标，提示TPP有可能检出AMI中最初的血栓发生过程，这过程发生在病变的缺血阶段之前或同时。随着心肌坏死标志物(CK-MB、肌钙蛋白等)的逐渐升高，TPP浓度则随即开始下降。因此，临床上可疑标本的及时采集、及时检测相当重要。D-Dimer升高可持续较长时间，临床上检测比较容易，但单独检测D-Dimer对判断活动性血栓的形成有一定的局限。联合检测TPP和D-Dimer对AMI的早期诊断，急性胸痛综合征的鉴别，冠心病病程进展的判断均有价值，如果动态观察，价值更大［5］。值得注意的是，TPP和D-Dimer，在脑梗死、肺栓塞、下肢深静脉栓塞和弥漫性血管内凝血等患者中也可升高，冠心病患者如果合并有上述疾病，临床上对TPP和D-Dimer的检测结果应综合考虑。
【参考文献】
1 高润霖.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2001,29(12)：710-725.
2 Davies MJ. Thomas AC. Plague fissuring: the cause of acute mycardial infarction, sudden death and crescendo an gina. Br Heart J，1985，53：363-373.
3 Mizuno K, Satomura K, Miyamato A, et al.Angioscopic evaluation of coronary atery thmmbi in acute coronary syn dmmes. N Engl J Med，1992，326：287-291.
4 姜建平，季云，周克勤．血浆血栓前体蛋白的检测与心肌梗塞的关系．淮海医药，2002，20(3)：189-190.
5 Loscalzo J. The relation between atherosclerosis and thrombosis. Circulation，1992，86：Ⅲ 95-99．
作者单位： 430021 湖北武汉，武汉市商业职工医院内4病区
（编辑：乔 晓）