点击显示 收起
我院于2005年3月对68例黄磷爆炸致烧伤患者行切痂清创加植皮术，18例用气管内插管全麻，50例全凭静脉麻醉，所有患者均为全身多处烧伤，以头面部和双手居多，全部采用异丙酚复合氯胺酮或芬太尼麻醉，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 68例患者中，男59例，女9例，年龄8～54岁。20岁以下者40例(占58.82%)，中度烧伤35例，重度16例，其中有14例二次手术。随机分为异丙酚、氯胺酮(PK，n＝35)组，异丙酚、芬太尼(PF，n＝33)组。
1.2 烧伤严重性分度［1］ 轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积9%以下。中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%～29%；或Ⅲ度烧伤面积不足10%。重度烧伤：总面积30%～40%；或Ⅲ度烧伤面积10%～19%；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症，呼吸道烧伤或有较重的复合伤。
1.3 麻醉方法 所有患者术前禁食水，肌注阿托品0.3～0.5mg，鲁米那80～100mg，入室常规开放静脉通道，连接多参数心电监护仪持续测BP、HR、SpO2及心电图，重患者或口鼻等近呼吸道烧伤水肿严重者，选择气管内插管全麻，用芬太尼、异丙酚、阿曲库铵诱导，全静脉滴注麻醉者，先用负荷剂量的异丙酚1.5～2mg/kg与氯胺酮1mg/kg或芬太尼3～5μg/kg缓慢静脉推注，并行有效的面罩吸氧(自主呼吸)。麻醉维持PK组：5%～10% GS 300ml内含异丙酚600mg，氯胺酮300mg复合液；PF组：5%～10% GS 300ml内含异丙酚600mg，芬太尼0.3mg复合液，保持患者安静，呼吸循环平稳，SpO298%以上。复合液控制在20～40滴/min之间，气管插管的患者可根据情况机控呼吸或自主呼吸，手术时间长者配制相同的复合液。若患者出现躁动、血压升高、心率加快等情况时可静脉推注适量异丙酚或调整麻药速度。异丙酚的用量为400～1200mg(623.24±126.32）mg，手术时间为40～260min(62.40±15.33)min。记下两组患者麻醉前、麻醉后30min及术毕时BP、HR、SpO2、异丙酚的用量及苏醒时间、手术并发症等。
1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差（ x±s）表示，t检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
两组患者年龄、性别差异无显著性，所有患者无恶心、呕吐、缺氧及术后呼吸抑制等情况。停药5～20min即可清醒，PK组较PF组迟，气管分泌物相对较多。
PK组患者血压、心率麻醉后有所增加，幅度不大，P＞0.05，差异无显著性。PF组循环系统平稳，推注异丙酚过快时有短暂呼吸抑制，但SpO2仍在98%以上。异丙酚的用量PF组比PK组多，差异无显著性(P＞0.05)，镇痛效果均满意。见表1。
表1 两组患者循环变化及异丙酚用量 （略）
3 讨论
黄磷烧伤是一种严重的特殊性质的化学烧伤，黄磷是强烈的胞质毒，除热力直接损伤皮肤及黏膜外还通过创面及呼吸道吸收造成全身中毒及内脏损害［2，3］。在化学烧伤中仅次于强酸、碱烧伤，居第3位。因此不论烧伤面积大小，在处理上都应高度重视，不能麻痹大意。
异丙酚［4］为近几年来兴起的临床上广泛使用的全麻药，具有起效快，苏醒快而完全，无兴奋现象，对肝、肾功能无损害等特点。资料报道［5］一定量的异丙酚具有抗伤害效应，是一种具有抗伤害作用的全麻药，缺点是镇痛作用差，常需配合其他麻醉性镇痛药加强效果，另外注药过快或量多时有短暂的呼吸、循环抑制。
氯胺酮为一种强效镇痛麻醉剂，常用于临床，体表镇痛强大是其优势，但副作用较多，与异丙酚联合用于黄磷烧伤患者清创切痂植皮，有协同效果，并减轻其血压升高，心率加快及精神症状等副作用。PK组患者均未行气管插管，全静脉麻醉，术中血压、心率维持比较平稳，SpO2在98%以上，但气道分泌物多，给适量的山莨菪碱或阿托品可对抗之。
芬太尼也是目前临床麻醉中常用的强效镇痛药之一，其效力为哌替啶的550～1000倍，对心血管无影响，但可减慢心率，快速静注可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而致呼吸障碍，肌松剂可缓解，必须有辅助呼吸装置，准备插管器械。实践观察异丙酚与芬太尼联合应用体表手术镇痛效果满意，而异丙酚用量多于PK组，两组相比差异无显著性(P＞0.05)，BP、HR、SpO2麻醉后稳定，无胸、腹肌僵硬出现，呼吸道分泌物相对少，更有利于呼吸管理。有16例病情较重气管插管全麻，17例全静脉麻，停药5～10min均能苏醒，较PK组快而完全。
综上所述，异丙酚联合氯胺酮或芬太尼麻醉，操作简单，使用方便，镇痛效果强大，无毒副作用，为磷烧伤手术患者首选麻醉方法之一。但对有心血管系统疾患者，异丙酚与芬太尼联合使用可能更合适。
【参考文献】
1 裘法祖.外科学,第4版.北京:人民卫生出版社,1997,207.
2 盛志勇,郭振荣.危重烧伤治疗与康复学.北京：人民卫生出版社,2001,287.
3 黎鳌.烧伤治疗学,第2版.北京:人民卫生出版社，1995,339.
4 陈伯銮.临床麻醉药理学.北京:人民卫生出版社,2000,297-301.
5 田玉科,孙怡,项红兵.异丙酚对慢性神经痛大鼠脊髓诱导型一氧化氮合酶表达的影响.中华麻醉学杂志，2004,24:854.
作者单位： 442700 湖北丹江口，丹江口市第一医院麻醉科
(编辑：杜文燕)