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【摘要】 目的 探讨无C型臂X线机下用锥弓根螺钉内固定治疗胸腰段脊柱损伤的临床疗效。方法 对6例胸腰段脊柱损伤患者行椎弓根螺钉内固定。结果 6例患者随访3～12个月，行CT及X线复查，骨折脱位复位率达95%。全部患者神经功能有不同程度的恢复，无并发症出现。结论 椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎损伤，固定牢靠，椎体高度丢失少。但对术者技术水平要求较高。
【关键词】 胸腰椎；脊柱损伤；椎弓根螺钉
在无C臂X线机的情况下，笔者对6例胸腰椎骨折脱位采用锥弓根螺钉内固定，取得满意疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组共6例，男5例，女1例；年龄20～51岁。受伤原因：重物压伤3例，高处坠落伤2例，车祸伤1例。爆裂骨折3例，骨折脱位3例。损伤节段：T12 1例，L1 3例，L2 1例，L4 1例。手术前神经功能按Frankel分级：A级3例，C级2例，E级1例。受伤至手术时间6～14天。3例行AF治疗，3例行RSS钉棒系统治疗。
1．2 影像学检查 全部病例术前均做X线检查和CT扫描，伤椎后侧脊髓或硬膜囊明显受压变形，CT片示：占位于椎管容积70%以上者4例，占位在40%～60%者1例，占位在25%以下者1例。通过CT和X线片定出上椎弓根螺钉的椎体，测出它的TSA角和SSA角，并测出椎弓根螺钉进钉点到椎体前缘的长度及椎弓根的厚度。
1.3 内固定材料 AF系统和RSS钉棒系统均由张家港医疗器械厂提供，系钛合金制成，具有良好的组织相容性。
1．4 手术方法 气管插管全身麻醉下，患者俯卧位，腹部悬空。以伤椎为中心采用背部正中切口，显露伤椎。对于1例腰椎爆裂骨折，双下肢运动感觉无异常者，直接行锥弓根螺钉AF内固定。另外5例则行全椎板切除，椎管减压、探查、骨块复位。其中3例胸腰椎脱位给予复位。椎弓根进针遵循Weinstein解剖定位法［1］，根据术前X线片及CT片设计好进钉的TAS角和SSA角，选好长度和直径合适的锥弓根螺钉。3例爆裂性骨折安装AF连杆，利用体位、角度钉座及螺帽的协同紧固，自行将椎体前缘撑开，恢复脊柱的生理弧度，调整正反螺纹棒套筒上螺栓，做轴向撑开恢复伤椎高度。3例胸腰椎脱位并骨折安装RSS，根据脊柱的生理弧度预弯连接棒，直视下看到复位满意后安装连接棒和横杆。咬除的伤椎板、棘突碎骨块修剪后再加取自体髂骨一起行双侧关节突、横突间植骨。放置引流管24～48h。
1．5 术后处理 术后3天开始行卧床锻炼，对丧失运动功能的肌肉进行按摩和被动运动，对残留功能的肌肉尽可能进行主动运动。依据脊髓神经损伤情况，卧床8～12周后扶双拐下地不负重活动，截瘫恢复不完善者，可在床上进行康复训练，主要是腰背肌、下肢肌力及关节功能锻炼。AF和RSS钉棒系统治疗胸腰椎骨折、脱位术后X线片见图1、图2。
图1 － 图2 略
2 结果
全部患者切口均一期愈合。随访3～12个月，6例患者脊柱生理弧度恢复正常，椎管减压充分，钉棒位置良好。除1例A级（Frankel分级）无恢复外，其他患者神经功能有不同程度的恢复，其中A级恢复到B级2例，A级恢复到C级1例，C级恢复到D级2例。
3 讨论
3．1 椎弓根螺钉内固定手术的意义 严重的胸腰椎爆裂骨折、脱位，表现为椎体塌陷、压缩、骨折片突入椎管，损伤或压迫脊髓神经根，常常导致截瘫。因此及时的手术可以去除椎管内碎骨片，恢复椎体高度和生理弧度，彻底解除脊髓神经根压迫，最大程度改善神经功能以及重建脊柱稳定性，为神经功能恢复尽可能创造有利条件。
3．2 RSS、AF治疗胸腰椎骨折、脱位的疗效 RSS和AF在治疗中均能使骨折、脱位达到或接近解剖复位，恢复或基本恢复椎管的容积，使椎管得到减压，达到三维固定的效果。RSS的钉棒要依靠人为折弯钉棒，利用翻转和撑开达到矫正目的。因此折棒的程度，理想的撑棒角度不易掌握。对于胸腰椎脱位在直视下复位效果满意后用RSS钉棒系统内固定效果较好。AF棒具有轴撑开和压缩功能。有预先设计好的角度螺栓，对于爆裂骨折，可根据不同的节段选择不同的螺栓组合［2］。AF上棒容易，撑杆时力量均匀向上下椎体缓缓撑开，通过三维多重矫正应力作用，能使前后纵韧带及纤维环充分伸展，达到骨块复位，恢复椎体高度及椎管容积的目的。我们对于3例腰椎爆裂骨折应用AF内固定疗效较好。
3．3 椎管探查和椎管减压 后路内固定手术，均不能一次达到解剖复位而恢复椎管容积，同时单靠间接复位产生的椎管减压并不彻底，直接减压才能达到有效的椎管减压［3］。因此根据影像学诊断结果和依据椎管减压标准，我们对5例患者进行了全椎板减压，后路一期植骨融合。
3．4 对术者的要求 在没有C型臂X线机的情况下，要成功并有效地施行椎弓根螺钉内固定手术，对术者的要求极高。要有充分的术前准备，精细的操作技巧，还要对椎管内的解剖了如指掌。而笔者分别进修了神经外科和骨科，具有了一定的优势。所以本组全部病例均获得了成功，无一例出现并发症。
【参考文献】
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，第2版.北京：人民军医出版社，2004，589-634.
2 朱通伯，戴尅戎.骨科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社，2000，424-440.
3 杨世祥，赵武，周其荫，等.椎管减压AF内固定治疗胸腰椎骨折.临床骨科杂志，2003，6（1）：66-67.
作者单位： 673100 云南怒江州，怒江州人民医院
(编辑：乔 晓)