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【摘要】 目的 探讨肺结核合并糖尿病的发病机制以指导临床医生对该病进行合理的治疗。方法 回顾性分析2004年1～12月临床资料完整的46例肺结核合并糖尿病患者的临床资料，并对其施行抗结核治疗。结果 糖尿病和肺结核两病相互影响，互为因果。结论 肺结核合并糖尿病时，肺结核患者病情重，进展快，需在积极控制血糖的基础上，应用有效的抗结核方案。
【关键词】 结核；肺；糖尿病
肺结核是一种常见的传染病，近年来随着结核发病率的上升又受到人们广泛的关注。肺结核合并糖尿病患者不仅临床治疗困难，同时在流行病学上也造成了不良的影响。我科2004年1～12月共收治422例肺结核患者，其中46例合并糖尿病（发病率为10.90%）。现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共46例，男34例，女12例；男女之比为2.833:1；年龄最大81岁，最小34岁，平均57岁，50岁以上37例，占80.43%。
1.2 发病方式 先发现糖尿病后发现肺结核患者21例（45.65%），先发现肺结核后发现糖尿病患者13例（28.26%），同时发现12例（26.09%）。症状：有多饮、多食、多尿症状者15例（32.61%），有发热、咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状者42例（91.30%）。
1.3 实验室检查 轻型空腹血糖＜8.25mmol/L者14例（30.43%），中型空腹血糖8.25～14mmol/L者23例（50.00%），重型空腹血糖＞14mmol/L者9例（19.57%）［1］，尿糖阳性者15例（32.61%），尿酮体阳性者13例（28.26%）。痰浓缩涂片找抗酸杆菌阳性者27例（58.70%），痰结核菌培养阳性者32例（69.57%）。痰结核菌培养及浓缩涂片均为阳性者25例（54.35%），痰结核菌培养及浓缩涂片均为阴性者为6例（13.04%）。
1.4 X线检查 病灶以干酪样渗出为主者36例（78.26%），纤维增殖病灶10例（21.74%），合并空洞者13例（28.26%）。病变范围：病灶为一个肺野者13例（28.26%），病灶为2个肺野者6例（13.04%），3个及3个以上者27例（58.70%），伴有胸腔积液者5例。
2 治疗与转归
2.1 糖尿病治疗 均行饮食控制，同时口服降糖药物治疗者29例，胰岛素治疗者17例。
2.2 抗结核治疗 用HRZE治疗，有肝功能损害者用左氧氟沙星替代吡嗪酰胺，用利福喷汀替代利福平抗结核治疗。5例行纤维支气管镜介入治疗。
2.3 疗效评价 经上述治疗6个月后分析。糖尿病：25例（54.35%）空腹血糖控制完全正常；15例（32.61%）空腹血糖稍高于正常值，均在8mmol/L以内，另有6例空腹血糖控制不佳。肺结核：呼吸道症状明显好转者（体温降至正常，咳嗽、咳痰消失，咯血停止，胸闷、气促明显减轻）30例（65.22%），好转者(体温较前下降，咳嗽、咳痰有所减少，咯血量减少或停止，胸闷、气促症状减轻)11例（23.91%），无变化者3例，恶化2例。痰浓缩涂片找抗酸杆菌转阴23例（50.00%）;菌量减少9例（19.57%），X线复查吸收好转39例（84.78%），死亡2例。轻型糖尿病患者共14例，其中有12例痰涂片找抗酸杆菌转阴或菌量减少（85.71%）, 中型糖尿病患者共23例，其中有18例痰涂片找抗酸杆菌转阴或菌量减少（78.26%）,前两者共占81.08%,重型糖尿病患者共9例，其中有2例痰涂片找抗酸杆菌转阴或菌量减少（22.22%）,提示经过6个月的抗结核治疗，在痰菌转变方面（痰涂片找抗酸杆菌转阴或菌量减少）,轻、中型糖尿病合并肺结核患者优于重型糖尿病合并肺结核患者。
3 讨论
随着肺结核的发病高峰转移到中老年人，此时也是2型糖尿病的好发年龄，肺结核合并糖尿病国外报道为0.01%～17%，日本为4.4%～18.2%［2］，印尼为6.9%［3］，北京结核病研究所报道为1.35%［4］，本组报道为10.9%。
根据本组报道先发现糖尿病后发现肺结核患者21例（45.65%），说明糖尿病患者易发生结核病，其机制至今尚未完全阐明，可能与如下因素有关［5］：（1）糖、蛋白、脂肪代谢紊乱，造成营养不良，易于感染结核病，并促使结核病恶化。糖尿病碳水化合物代谢障碍，血糖及组织内糖含量增高，有利于结核菌繁殖，糖尿病患者脂肪代谢障碍葡萄糖利用不良，大量脂肪由脂库中动员到血中分解为大量甘油三酯，甘油对人型结核菌的生长繁殖有利。（2）组织中酮体积聚为结核菌生长提供了良好的酸性环境。（3）糖尿病患者肝脏转化维生素A功能障碍导致体内维生素A缺乏，使呼吸道黏膜抵抗力减弱，有利于结核菌感染。（4）糖尿病患者机体内抗体形成减少，免疫力降低，尤其是细胞免疫功能低下，利于结核感染。同时，肺结核患者在机体免疫力低下，在激素及抗结核药物不合理应用的情况下结核菌可以以不同方式扩散，甚至形成菌血症，此时菌栓进入胰腺，破坏胰岛；血液中淀粉酶的活性增高，胰岛的内分泌、外分泌功能减低；结核患者胰岛周围硬化，胰岛细胞营养不良及萎缩，导致胰岛素分泌不足出现糖尿病，胰岛的受损程度与结核的严重程度成正比。
结核病与糖尿病两病合并，结核病加重糖尿病的代谢紊乱；糖尿病的代谢又促进结核病的进展。因此两病互相影响，互为因果，血糖控制不佳的糖尿病患者抗结核治疗的疗效差，对于合并糖尿病的肺结核患者应尽早把血糖控制在正常范围之内。轻型糖尿病患者在控制饮食基础上，应用口服降糖药物治疗如达美康、美吡达、二甲双胍等，而重型糖尿病患者必须使用胰岛素。根据本组资料显示此类患者肺结核大多数为重症菌阳者，病变范围广，空洞者多，以干酪样渗出为主，须用有效的抗结核治疗方案，在病情允许的情况下配合纤维支气管镜介入治疗，因为糖尿病患者血管受损，导致肺组织及气管内局部血药浓度低，通过纤维支气管镜介入治疗可达到提高病灶部位药物浓度目的，糖尿病患者细胞免疫功能低下可加强免疫治疗，以提高治愈率。这些肺结核患者，如治疗不当极易发展成为慢性传染源，对控制结核病的流行极为不利；此外糖尿病合并肺结核80.4%为50岁以上的患者，且91.3%的患者伴有发热、咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状，所以对50岁以上的糖尿病患者有呼吸道症状者应尽早做胸部X线检查，以免因误诊而延误治疗。
【参考文献】
1 杨朝晖，方年，叶圣德.肺结核合并糖尿病患者的抗痨效果.临床医学，2004,24(1)：8-9.
2 何立新.肺结核合并2型糖尿病86例临床分析.中国现代医药科技,2004,4(2):7-8.
3 郑忠生,陈潮钦.108例肺结核合并糖尿病的临床分析.河北医学,2004,10(2):100-101.
4 孟庆玲.肺结核合并糖尿病45例临床分析.中国社区医师,2004,20(6):37-37.
5 孙秀荣.肺结核与糖尿病并存100例分析.中华现代医学研究,2004,2(3):47-49.
作者单位： 210029 江苏南京，南京胸科医院结核科
（编辑：乔 晓）