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直肠癌是乙状结肠、直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位，其中低位直肠癌较多见，约占直肠癌的65%～75%［1］。直肠全系膜切除（TME）是根治术中必须遵循的原则。我院从2004年2月～2005年5月开展的腹腔镜辅助的腹会阴直肠切除7例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组7例病人，男2例，女5例；年龄42～71岁，平均58岁。所有病人经病理证实为直肠恶性肿瘤，其中中分化腺癌4例，高分化腺癌3例。肿瘤距肛缘全部＜4cm。Dukes分期：A期2例，B期3例，C期2例。
1.2 手术器械与准备 日本奥林巴斯0°和30°广角腹腔镜及其配套设备与器械，超声刀、开腹手术器械。术前准备同常规开腹手术。
1.3 手术方法 全部采用气管内插管，静脉全身麻醉，患者取膀胱截石位。气腹的压力为14mmHg，术者站于病人的右侧，操作孔分别在脐部和左右下腹部。置入腹腔镜后常规探查腹腔，注意肝脏等部位有无转移，并了解肿瘤位置和盆腔脏器情况。解剖肠系膜下动、静脉清扫根部淋巴结，在分出左结肠动脉的下方，切断此血管，并向下游离。以超声刀分离盆腔筋膜脏壁两层之间的疏松间隙（注意保护输尿管），切断直肠侧韧带，游离到肛提肌水平。会阴部的手术步骤与传统的相同，与腹腔汇合后，标本在会阴部切掉。引流管放在盆腔，从会阴部切口的外侧戳孔引出，缝合切口。关闭引流管后，重新建立气腹，从结肠造瘘口的位置拖出大肠后造瘘，缝合操作孔，手术结束。
2 结果
本组手术均获成功，无中转开腹，手术时间140～230min，无手术死亡，输尿管损伤，术后恢复好，在48h左右恢复肠蠕动。引流管在术后72h无明显液体后拔除。术后平均住院时间8天。随访至今，除1例在术后6个月出现会阴部切口种植转移外，其余无肿瘤种植转移和局部复发。
3 讨论
3.1 适应证 Dukes A、B期及部分Dukes C期直肠癌是腹腔镜下TME的适应证，且肿瘤直径应＜5cm［2］，肿瘤太大，可因挤压而致转移和种植。本组1例，Dukes C期，肿瘤较大，且侵犯阴道后壁，虽将其一并切除，但因强行暴露挤压瘤体，术后6个月出现会阴部切口种植转移。
3.2 术野的显露 清晰的术野显露是保证手术彻底性的关键。腹腔镜辅助下的腹会阴直肠切除术与传统手术相比，具有良好地术野显露，同时超声刀的使用，减少了术中烟雾和出血，充分利用30°镜的特点，从各个角度调整视野至最佳状态，可以很好地掌握手术分离层面，保证了手术的彻底性。
3.3 并发症的预防
3.3.1 出血 术中应尽量避免出血，解剖层次应清晰，各种器械使用要合理，尤其超声刀的合理应用，可明显减少出血。本组出血量平均在220ml左右，且以早期2例出现相对较多。
3.3.2 切吸穿刺部位种植问题 为了预防种植转移的发生，病例选择要适当，术中严格执行无菌操作的原则，切除肛门前，应先从Trocar排尽气体，取出肠段时应用无菌塑料包裹，手术结束后，仍应先排尽气体后再拔除Trocar。
总之，腹腔镜TME虽然创伤小，恢复快，但仍有较多问题，尤其远期生存率，仍需要长期跟踪随访，并进行总结和研究。
【参考文献】
1 吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2000，515.
2 孙跃明，吴文溪.应用腹腔镜行低位直肠癌根治术27例报告.中国实用外科杂志，2005，24（7）：424-425.
(编辑：江 宇）
作者单位： 016000 内蒙古乌海，乌海市人民医院普外科