点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨左半结肠癌急性梗阻采用一期切除吻合术的可行性。方法 对30例左半结肠癌急性肠梗阻患者的治疗进行回顾性分析，其中26例行一期切除吻合术。结果 本组病例疗效满意，无围手术期死亡。26例一期切除吻合术后的并发症：吻合口瘘1例（3.8%），切口感染3例（11.5%）。结论 通过技术的改进，术中肠腔减压，彻底的灌洗和有效抗生素的应用，支持治疗的改善，一期切除吻合术在左半结肠癌急性肠梗阻中的应用是安全可行的。
【关键词】 左半结肠癌；急性肠梗阻；一期切除吻合术
2000年4月～2005年5月，我院收治左半结肠癌急性肠梗阻病人30例，采用一期切除吻合术26例，一期切除近、远端结肠造口3例，一期切除近端造口远端直肠封闭1例。本组病人均行急诊手术，肿瘤一期切除率100%，疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人共30例，男20例，女10例，年龄45～72岁，平均65岁。乙状结肠癌16例，降结肠8例，结肠脾曲癌4例，直肠癌2例。Dukes分期：B期8例，C1期17例，C2期5例，无D期病人。全部急诊手术，术中结肠减压，肠道灌洗，一期切除，有9例在吻合口周围使用了创面封闭型医用胶。术后病理切片报告均为腺癌。
1.2 方法
本组病人均在保守治疗24～48h，病情无缓解或进行性加重的情况下行急诊手术。气管插管全麻下剖腹探查，明确病变部位。结肠梗阻的部位也就是肿瘤发生的部位。离断拟切除肠管系膜及血管，对梗阻近侧肠管稍做游离置于腹部切口外，将病灶近端肠内容物捏挤赶向近侧，然后在病灶近端5～10cm处上两把肠钳，钳间靠远侧离断，近侧肠管插入一直径2～3cm的塑料螺纹管丝线固定，肠腔减压，肠内容物经螺纹管排入容器内，由近及远分次将肠内容物挤入螺纹管排出，彻底排空。切除阑尾，经阑尾残端插入一F24气囊导尿管，充气固定，荷包缝合。采用结肠顺行灌洗法对梗阻部位以上结肠进行彻底灌洗。阑尾残端导尿管连接输液导管用大量温生理盐水持续灌洗，从结肠梗阻近端塑料螺纹管以负压吸引排出，做到彻底灌洗至清亮，再以0.5%甲硝唑溶液200ml和含卡那霉素1.5g的生理盐水500ml灌洗。对梗阻以下部位结直肠行逆行灌洗。在梗阻部位远端3～5cm以肠钳或直角钳夹闭，从肛门插入肛管注入生理盐水反复灌洗至净后，再注入0.5%甲硝唑溶液200ml，从腹腔捏挤肠管协助将灌洗液从肛管以负压吸引排出。肠道准备干净后，按无瘤无菌原则对淋巴结进行清扫，切除部分肠管，移去标本。阑尾残端以荷包缝合或间断缝合包埋关闭。对26例病人行两端对端吻合， 3-0可吸收线连续全层后壁交锁缝合，转向前壁行连续全层内翻缝合，0号丝线行浆肌层间断包套缝合。其中9例病人未做包套，而是在吻合后于吻合口周围滴涂创面封闭型医用胶，吻合口两侧浆膜再捏压靠拢，黏合后无缝隙，吻合口通畅无狭窄。以生理盐水、蒸馏水、甲硝唑溶液冲洗腹腔，吸尽揩干。吻合口附近放置负压双套管引流，腹壁另戳孔引出固定，腹腔内置入5-FU 1.0g，依层关腹。3例病人因年龄大、体质较差，做一期切除后行近、远端结肠造口，2个月后闭瘘。1例直肠癌病人一期切除后行近端造口，远端封闭。术后继续胃肠减压，定期扩肛，应用抗生素及静脉营养支持等治疗。
1.3 结果
本组26例一期切除吻合术，术后发生吻合口瘘1例，经负压吸引、冲洗、抗感染和支持治疗康复。切口感染3例。30例病人均疗效满意，无围手术期死亡。
2 讨论
对右半结肠癌急性肠梗阻行一期切除吻合术，目前国内外观点已趋一致，但对左半结肠癌急性肠梗阻的术式仍有争议。以往常规分期手术，虽然分二期切除安全系数较大，但二期肿瘤切除明显低于一期切除率［1］，同时增加患者的痛苦和经济负担，拖延术后的综合治疗，分期手术的首次手术有造成肿瘤扩散和转移的危险，有可能失去根治机会，影响病人的生存率。文献报道，分期手术与一期切除的5年生存率分别为21%和48%［2］。因此，近年来，国内外学者对左半结肠癌伴急性肠梗阻的手术方式倾向于一期切除吻合术。本组30例，一期切除吻合术26例，仅1例发生吻合口瘘。笔者认为，一期切除吻合术在左半结肠癌急性梗阻中的应用是完全可行的。
以往主张分期手术的理由是：结肠内细菌多，术前未行肠道准备，梗阻近端结肠扩张、水肿，与梗阻远端结肠口径相差悬殊，吻合后易发生吻合口瘘［2］。左半结肠壁薄，系膜边缘形成一级血管弓，在肠管水肿、炎症时可出现血供不足，且污染严重，对一期切除吻合持保守态度。但肠道的灌洗处理、手术方式的改进，大大提高了一期切除吻合术的成功率。笔者采用拖出近端结肠至腹腔外可避免粪便污染腹腔及腹壁切口，先行肠腔减压，减轻了肠内毒素的吸收，以大量生理盐水顺行结肠灌洗与结直肠逆行灌洗相结合，清除肠道内粪便较一般机械性肠梗阻肠道准备更为彻底，在清除结肠内粪便的同时，清除了肠道内容物及肠黏膜的细菌，使需氧菌及厌氧菌量大大减少［3］。肠道灌洗抗生素又直接作用于肠道细菌，进一步降低了肠道细菌量，从而减轻了患者术后中毒症状。所以，术中肠腔减压、灌洗及腹腔切口的保护，是保证一期手术切除成功的关键之一。
对于吻合口两端口径相差悬殊的问题，笔者采用连续全层交锁、内翻吻合后，再以近、远端包套式缝合，有效地减少了吻合口瘘的机会。吻合后如不做包套缝合，而是滴涂创面封闭型医用胶使吻合口两侧浆膜靠拢黏合，也能有效提高手术成功率。创面封闭型医用胶能够减少吻合口缝线，减轻异物刺激及炎症反应，减少吻合口瘘的发生。创面封闭型医用胶具有安全、可靠、无毒性、无“三致”（致癌、致畸、致突变）、无刺激性、生物相容性好、固化时间短、黏合强度好等特性［4］。笔者应用9例创面封闭型医用胶，无1例发生吻合口瘘。手术过程中，同时要保证吻合口处肠管良好的血运，无张力，结扎线用力妥当，以免撕裂肠壁，松紧度要适宜，针距合理，力求做到吻合“上要空、口要松、下要通，以及引流要放过危险期等”［5］。这也是一期切除吻合术的关键要点。术后要禁食1周，每天扩肛1～2次至肛门恢复排气。腹腔引流管放置10～12天，这样局部已形成瘘道，即使发生吻合口瘘，也不致引起严重的腹膜炎。术后加强抗感染和营养支持等治疗。
要掌握手术时机和一期切除吻合术的适应证。对于肠梗阻的病因有时术前往往无法确认，只有通过手术探查后才能明了。所以对于年高体弱的病人经过24～48h的积极保守治疗无缓解或病情进行性加重的情况下，要行急诊剖腹探查。一期切除吻合术只适用于：（1）梗阻时间短，肠壁血运良好，水肿较轻；（2）术中肠道灌洗满意者；（3）无严重并发症，能耐受较长时间手术者；（4）能进行根治性切除者。不适于Dukes分期D期病人。对全身情况较差，有严重贫血、低蛋白血症或心肺等重要脏器合并症，肠壁水肿明显者，则最好行一期切除近、远端结肠造口。
【参考文献】
1 周立新.大肠癌并发梗阻穿孔的急诊手术处理.医师进修杂志，1999，22（1）：44.
2 尚现章，陈积圣.结肠梗阻的诊断和治疗.腹部外科，2002，15（5）：266-267.
3 黄显凯，徐胜来，田丰群，等.术中结肠灌洗对左侧结肠癌性梗阻肠道内细菌的影响.中华外科杂志，1993，31：746.
4 吴金术.创面封闭型医用胶在肝胆胰手术中的应用技术.北京：科学技术文献出版社，2005，3.
5 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术.实用外科杂志，1998，8（1）：21.
作者单位： 421900 湖南衡阳，南华大学附属第三医院
(编辑：田雨)