非急性心肌梗死时肌钙蛋白升高的常见原因

　　心脏肌钙蛋白是急性心肌梗死（MI）的一个较好的生物标志物。但肌钙蛋白的升高可在非急性MI的许多情况下被探测到。本文主要讨论与肌钙蛋白升高相关的常见情况，尤其是那些可能与急性MI相似的情况下，肌钙蛋白升高的发生率和临床显著性。

　　1  急性心包炎

　　患急性心包炎的患者常有胸痛和ECG中ST段改变的表现。CKMB轻度升高已在急性心包炎时被发现，肌钙蛋白升高也在急性心包炎的患者已被报道。Bonnefoy等报道，患急性特发性心包炎的69例序列患者近一半（49%）有肌钙蛋白Ⅰ（TnI）水平＞70.5ng/ml；22%患者TnI水平＞1.5ng/ml；在TnI水平＞1.5ng/ml的患者，几乎（93%）都可发现ST段抬高，而整体组为65%。肌钙蛋白水平高于急性MI截面值在年轻患者（37岁对52岁，P=0.002）和近期有感染史的患者（66%对31%，P=0.01）更常见。急性心包炎时肌钙蛋白升高被认为是毗邻脏层心包的心外膜损伤的表现，在那里有活动性炎症发生。

　　2  急性肺栓塞

　　急性肺栓塞（PE）的患者常表现有急性呼吸困难和（或）胸痛。患急性肺栓塞的患者有40%～55%被报告有右室功能不全的超声心动图证据。急性PE右室功能不全与死亡率的增加有关。在急性巨大PE已报道有CKMB的升高。因为在探测心肌损伤时心脏肌钙蛋白比CKMB更敏感。所以，在处理PE患者时，心脏肌钙蛋白的检测可能提供更好的信息。Giannitis等报道了确诊的PE患者肌钙蛋白T（TnT）升高的发病率和预后特征。在56例患者中，32%TnT水平升高（≥0.1ng/ml），相反只有7%CKMB水平高于正常上限的2倍。使用Goldnaber制定的一个临床分级系统，23%、46%和30%的患者分别被划定为小PE、中～大PE和巨大PE，只是在中～大PE或巨大PE患者被观察到TnT升高，没有小PE患者有升高的TnT。

　　TnT阳性的患者更可能有右室功能不全、严重低氧血症、延长的低血压或心源性休克，他们也比TnT阴性患者更需要正性肌力药物治疗或机械通气。完全或不完全右束支传导阻滞或STT改变在TnT阳性亚组也更多表现。更重要的是TnT阳性与近30倍增加的住院死亡率危险相关。另外，TnT水平是第30天预后的独立预测因子。有和没有TnT升高的第30天生存率分别是60%和95%。急性PE时，因为肺动脉阻力突然增加而造成的右室扩张和紧张被认为是肌钙蛋白释放的原因。

　　3  急性或严重心衰

　　在严重但稳定心衰患者，肌钙蛋白轻度升高已被报道。在住院的心衰和门诊的稳定心衰患者联合人群中已被报道有高的多的可探测TnI发病率。Lovecchia等发现，在他们观察的26例患者中有23例TnI水平高于探测界限（0.3ng/ml）。慢性心衰TnT升高的发病率已被报道。Missor在33例慢性心衰患者中发现，有15%TnT＞0.1ng/ml，有9%和3%TnT水平分别为＞0.5ng/ml和＞1ng/ml。

　　心衰时出现可探测到的肌钙蛋白似乎预示不良的长期预后。在Setsudo等的研究中，住院的心衰患者随访至少12个月，由于心衰恶化的1年的死亡危险和再住院率在最初住院时TnT≥0.5ng/ml的患者是占66%，在随访期间死亡的患者中，有86%TnT水平至少0.5ng/ml。在急性心衰患者，TnT＜1.0ng/ml的3年生存率是76%。

　　4  脓毒症或重症患者

　　脓毒症时TnT升高也已被报道。Vevels等发现，在他们的病例中，心脏TnT升高≥0.5ng/ml占36%。Spies等报道，在他们的26例脓毒症患者中，69%的患者TnT水平≥0.5ng/ml，另外在这些患者中，肌钙蛋白的升高似乎与疾病过程的严重性相关联。

　　5  总结

　　除急性MI外，尚有许多情况可引起心脏肌钙蛋白的升高，在上述这些情况，肌钙蛋白升高一般可提供重要的临床信息和预后信息。在当代临床实践中，肌钙蛋白试验广泛应用，知晓在这些情况下肌钙蛋白升高的发生率是非常重要的，所以写此文与大家共同学习、探讨。

　　（编辑：田  雨）

　　作者单位： 250020 山东济南，济南市第五人民医院急诊科