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胰腺损伤较为少见，因其症状缺乏特异性，伤势复杂且多伴有多发伤，故术前诊断和手术处理存在一定难度，病死率高达 9%～12%［1］。1994年3月～2004年3月，我院共收治48例胰腺损伤患者，现结合文献，对胰腺损伤的诊治做一讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例，男36例，女12例；年龄13～62岁。致伤原因：撞击伤28例,挤压伤11例，刀刺伤9例。闭合性损伤39例，开放性损伤9例。合并其他脏器损伤31例，其中合并十二指肠损伤13例，肝损伤8例，脾损伤19例，血气胸5例。空肠破裂和肾挫裂伤各8例，颅内血肿4例。其中1例合并4个脏器损伤。
1.2 手术方法 根据1990年美国创伤外科协会提出的胰腺损伤分级方法［2］，Ⅰ ～Ⅱ级19例，行清创引流；Ⅲ级14例，行远侧胰切除；Ⅳ级9例，其中5例行远侧胰及脾切除，3例行胰腺近侧端缝闭、远侧端胰空肠Roux-en-Y 吻合术，1例行胰管吻合术；Ⅴ级6例，2例行Whipple术,3例行十二指肠憩室化术，1例行胰十二指肠局部修补加胆囊、胃和十二指肠造瘘及引流术。
1.3 结果 治愈43例，术后发生胰瘘8例，肠瘘2例，腹腔感染9例，切口感染10例。死亡5例，死亡率10.4%。死亡原因：3例死于严重多发伤，2例死于胰瘘、肠瘘及严重腹腔感染。
2 讨论
2.1 胰腺损伤的诊断 （1）凡上腹部外伤尤其是钝性撞击伤均应想到有胰腺损伤的可能。本组病例都有明确的上腹部外伤史，上腹部有深压痛，反跳痛较少，个别患者上腹壁有淤斑。因为胰腺位于腹膜后，诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗术虽简便易行，可重复操作，但阳性率低，不易获得阳性结果，本组阳性率约为37%。严重创伤后，胰腺外分泌受到抑制，患者血、尿淀粉酶均升高，故在胰腺损伤的诊断中无特异性，只能作为协助诊断，本组的阳性率达81%。（2）影像学检查，胰腺损伤的 CT诊断率为71.4%［3］。胰周脂肪有利于CT获得清晰扫描图像，而B超则易受胃肠道气体及腹壁脂肪厚度等因素干扰而显示不清。因此，CT对胰腺损伤的诊断有较高价值，但难以确定有无主胰管损伤。ERCP对判断主胰管破裂很有帮助，而且可安置内支撑管用于治疗，但危重患者不能耐受ERCP检查。判断主胰管损伤破裂有非常重要价值的检查是磁共振胰胆管成像（MRCP），本检查无创且时间短，但费用高。（3）剖腹探查，胰腺的解剖位置决定了 90%胰腺损伤合并腹腔内其他脏器损伤［4］。我们体会术中如有下列情况，应认真探查胰腺以免延迟诊断，造成严重后果：①腹腔内有坏死皂化斑；②后腹膜中央有血肿；③十二指肠旁胆汁染色及血肿；④腹腔内有棕色液体，未查明原因；⑤横结肠挫伤、横结肠系膜根部或小肠系膜根部血肿。
2.2 术式选择 胰腺损伤手术方式的选择应根据损伤的部位、程度，是否有大胰管破裂，是否合并十二指肠及其他腹部内脏损伤以及患者的全身状态等因素而决定。不管采取何种术式，均以严密止血、切除失去生机的组织、充分的胰周引流、合理处理其他合并伤为原则。由于胰腺损伤仅为多发伤的一部分，患者伤情重，全身情况差，故应尽量避免复杂耗时的手术方式。本组 19例Ⅰ、 Ⅱ级胰腺损伤，行清创引流，引流管术后10天左右拔除，其中仅1例于术后第5天出现胰瘘，引流8周后自愈。对Ⅲ、Ⅳ级胰腺损伤，如损伤主要累及胰尾部，采用胰腺连同脾脏切除，胰头侧断端缝合修补，术中无需刻意保脾或结扎胰管。此术式简单易行，术后并发症少。如损伤主要累及胰体部，应争取采用胰头侧断端缝合修补，胰体尾断端胰空肠Roux-en-Y吻合。虽然行胰腺次全切除相对简单，但切除过多可能导致胰腺内分泌功能不足，尤其是对老年患者，本组1例老年患者（61岁）术后3个月出现明显的胰腺内分泌功能低下。对于单纯、整齐的胰腺横断伤是否行胰腺吻合，笔者认为，胰管吻合修补技术难度大，发生胰瘘的可能性较大，一般不宜采用，本组有1例胰管吻合患者，术后发生胰瘘而死亡。伴十二指肠损伤的Ⅴ级胰腺损伤，处理较为困难。笔者认为十二指肠憩室化手术相对简单，耗时少，手术创伤轻，是救治胰、十二指肠损伤之简单、合理的术式。本组3例行十二指肠憩室化手术，皆痊愈出院。
【参考文献】
1 Fabian TC，Kudsk KA，Croce MA，et al.Superiority of closed suction drainage for pancreatic trauma.Ann Surg，1990，211（6）：724-728.
2 Moore EE，Cogbill TH，Malangoni MA，et al.Organ injury scaling， Ⅱ：Pancreas，duodenum，small bowel，colon，and rectum.J Trauma，1990，30（11）：1427-1429.
3 Bradley EL，Young PR，Chang MC．Diagnosis and initial management of blunt pancreatic trauma：guidelines from a multi-institutional review.Ann Surg，1998，227（6）：861-869.
4 Boffard KD，Brooks AJ.Pancreatic trauma-injuries to the panareas and pancreatic duct.Eur J Surg，2000，166（1）：4-12.
（编辑：李建伟）
作者单位： 810001 青海西宁，青海大学附属医院急救中心