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【摘要】 目的 对胃癌、大肠癌术后采用双途径化疗对减少腹腔内复发肝转移方面的近期疗效，毒副作用，并发症进行临床分析。方法 胃癌、大肠癌术后经病检证实病变浸润浆膜层以外的患者采用随机对照方法。治疗组：术后2～4周后采用“CF 0.2g ivgtt,5-FU 0.375g/ml ivgtt d1～5”全身化疗，同时用“DDP 30mg/m2 d1～3+羟基喜树碱30mg/m2 d1”腹腔穿刺灌注化疗。对照组：术后4周采用“CF 0.2g ivgtt,5-FU 0.375g/m2 ivgtt d1～5，DDP 30mg/m2 d1～3ivgtt，羟基喜树碱10mg iv d1～5”全身化疗。结果 有效率：治疗组78.26%，对照组54.17%，χ2=8.54，P＜0.001，差异有非常显著性；毒副作用：恶心呕吐，治疗组60.81%，对照组83.33%，χ2=3.91，P＜0.05，差异有显著性；静脉炎：治疗组21.74%，对照组50%，χ2=5.23，P＜0.05，差异有显著性。结论 消化道恶性肿瘤术后双途径化疗疗效肯定，毒副作用相对小，并发症少，近期疗效高。中远期疗效有待进一步研究。
【关键词】 胃肿瘤；大肠肿瘤；癌，化学治疗；肝肿瘤/腹腔肿瘤
2003年1月～2005年11月对全院手术后的中晚期消化道恶性肿瘤患者23例采用双途径化疗治疗。笔者分析了该治疗方法对肿瘤腹腔内复发和肝转移的近期疗效、毒副作用和并发症。现总结资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用随机对照方法：治疗组23例（双途径化疗）：男13例，女10例，年龄39～74岁，中位年龄61岁；其中胃癌术后20例，大肠癌术后3例。对照组：24例中（全身静脉化疗）男17例，女7例，年龄33～72岁，中位年龄59岁，胃癌术后20例，大肠癌术后4例。
1.2 纳入标准 全部经手术切除及病检证实的中晚期消化道肿瘤，病变穿破浆膜层以外组织，术中未发现肝转移及腹水；术后未接受任何抗癌治疗；每次治疗前三大常规、大便隐血、肝肾功能、血糖、心电图等辅助检查正常，zps＞2分，即无化疗禁忌证；患者知情同意；预计生存期＞3个月以上。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组 术后2～4周后首先用“CF 0.2g+5%GNS 250ml ivgtt，2～3h后用5-FU 0.375g/m2+5% GS 1000ml ivgtt（＞8h）d1～5”全身化疗。补液2000ml以上，给予异丙嗪、胃复安、地塞米松等镇静止吐，同时补充钾、镁等电解质。同时用“DDP 30mg/m2 d1～3，羟基喜树碱30mg/m2 d1，第一天加NS 3000ml，d2～3+NS 1500ml”腹腔穿刺快速灌注化疗，d1～3用速尿利尿，NS加温到45℃左右，腹腔灌注化疗同时给腹部热敷。
1.3.2 对照组 术后2～4周首先用“CF 0.2g+5% GNS 250ml ivgtt，2～3h后用5-FU 0.375g/m2+5% GS 1000ml ivgtt d1～5，同时DDP 30mg/m2+NS 250ml ivgtt d1～3，NS 40ml+羟基喜树碱10mg iv d1～5”全身静脉化疗，补液2000ml以上。给予异丙嗪镇静，胃复安、地塞米松止吐，速尿利尿并补充钾、镁等电解质。
1.3.3 治疗组及对照组 均1次/3周，4～6次为1个疗程，化疗结束48h后用rhGcsF（洁欣）150μg iH qd×3预防白细胞减少，并查血常规、电解质1～2次/周，至正常为止。同时第一年每3个月复查一次三大常规、大便隐血、肝功能、血糖、CEA、AFP、X线胸片、内镜、腹部B超等辅助检查，若发现复发及转移病变，以CT、内镜及病理学证实。第二年每6个月复查一次。
1.4 近期疗效判定标准 参照WHO判定的实体瘤近期疗效分级标准，以肿瘤术后有无复发（腹腔内）和肝转移及血清素检查CEA、AFP等辅助检查为指标，结合生存期和生存质量评估［1，2］分为：（1）显效：无瘤生存2年以上，zps＞1分；（2）有效：无瘤生存2年以下，1年以上出现腹腔内复发和（或）肝转移，不论是否存活；（3）无效：术后6个月以上，1年以下经辅助检查发现腹腔内复发和（或）肝转移，不论是否存活；（4）恶化：术后6个月内经辅助检查证实出现腹腔内复发和（或）肝转移，不论现在是否存活［1］。
1.5 统计学方法 采用χ2检验，t检验进统计学处理。
2 结果
2.1 治疗组与对照组近期疗效及有效率比较 见表1。表1 治疗组与对照组近期疗效比较 （略） 注：两组疗效比较，χ2=3.89，P＜0.05，差异有显著性。显效率分别是43.48%，20.83%；χ2=8.54，P＜0.001，差异有非常显著性，有效率分别是78.26%，54.17%，P＜0.001，差异有非常显著性
2.2 治疗组与对照组化疗药物毒副作用的比较 根据WHO关于化疗药物急性毒性反应标准分度。详见表2。表2 治疗组与对照组毒副作用比较 略） 注：两组副作用比较，χ2=3.91，P＜0.05，差异有显著性。恶心呕吐分别是60.81%（14/23），83.33%（20/24），χ2=5.23，P＜0.05，差异有显著性；静脉炎分别是21.74%（5/23），50%（12/24），P＜0.05，差异有显著性
两组均无Ⅳ度毒性反应发生，未发现1例肝肾功能损害，有1例药物性皮疹发生，无一例因化疗致死。
2.3 治疗组与对照组化疗后并发症比较 对照组无一例并发症发生。治疗组腹痛、腹胀6例，均在腹部化疗结束后逐渐缓解，2～3天内消失；2例发生化学性腹膜炎经停药后2～3天自行消失，无一例穿入肠道、腹腔感染、肠梗阻及肠粘连发生。
3 讨论
消化道肿瘤在我国的发病率及死亡率居各种恶性肿瘤首位，特别是农村，经手术切除后仍有50%以上死于肿瘤的复发转移。其中以腹腔内局部复发占首位，其次为肝转移。加上消化道中晚期肿瘤已穿破浆膜层，手术中很容易使肿瘤细胞脱落引起腹腔内种植复发，挤压容易经血液发生肝转移，因此术后辅助性化疗已被更多的人所接受，是综合性治疗的措施之一［2］。然而现在采用何种途径何种化疗方案才是最佳的辅助性化疗方案仍在探讨中，腹腔灌注化疗是治疗腹腔转移癌（特别是腹水型）的有效方法之一，全身化疗也是减少复发及其临床转移的有效方法之一，据报道手术后用FAM的方案对胃癌术后3～4周开始化疗，连续治疗3年，结果5年生存率为40.2%左右［3］；而CF方案是国际公认治疗大肠癌标准化疗方案。但是，消化道肿瘤手术切除后，进行腹腔灌注化疗是否可以防止腹膜腔转移，尚无定论［4］。因而，消化道肿瘤采用双途径化疗是否可以提高疗效，改善预后仍在探讨之中。
本文采用双途径化疗的方法治疗23例消化道肿瘤手术的患者，与对照组常规治疗方法（全身静脉化疗）比较，结果：有效率治疗组78.26%，对照组50.50%，P＜0.001，差异有非常显著性，提示双途径化疗可减少腹腔内复发和肝转移，改善预后。化疗药物毒副反应方面，治疗组比对照组发生恶心呕吐及静脉炎少，但均无一例Ⅳ度毒副反应发生，无一例因化疗致死。对照组无一例并发症发生，而治疗组除6例有腹胀痛，2例发生化学性腹膜炎外，无一例穿入肠道、腹腔感染、肠梗阻及肠粘连发生，且均在停药或化疗结束后2～3天消失。通过本组资料笔者认为中、晚期消化道恶性肿瘤（Ⅱ～Ⅳ期）术后采用双途径化疗疗效肯定，毒副作用小，并发症少，近期疗效高，中、远期疗效有待进一步观察。另外，本文主张腹腔化疗用生理盐水时加热，腹部热敷促进药物易化扩散而吸收；化疗48h后常规用rhGcsF 150μg iH Qd×3预防白细胞减少，使化疗顺利完成。
静脉化疗体循环浓度高，可以减少全身转移及其亚临床转移，它在门静脉和肝脏中可以提高浓度，但持续时间短，而在腹腔浓度低，腹腔内药物主要由肠-肝循环经门静脉吸收。据文献报道，腹腔内注射化疗药物可有效提高腹腔内药物浓度，其作用比静脉注射高出多倍［5，6］，全身反应较轻。因而，早期应用腹腔灌注化疗，可有效防止肿瘤腔内复发及肝转移。动物实验也证实了这一点［7］。
胃癌、大肠癌病变浸润至浆膜层外，提示肿瘤已有原发灶器官之外的转移，并侵犯了腹腔的其他组织器官，尽管未发现明显病灶，其临床转移灶是客观存在的。术后行腹腔化疗，患者癌负荷最小，腹腔粘连小，是用药的最佳时机，同时术后纤维素渗出，易使其受到保护而逃避宿主防御机制的攻击，此时用药使具有高度复发危险的切除部位和腹膜表面几乎浸浴在药液中，因此是防止腹腔复发的有效措施。
当然，影响肿瘤术后转移复发和预后的因素是复杂的，可能与患者的病理分期、癌细胞类型、免疫功能状态、体质状况、心理素质及手术质量等多因素有关。但是，在患者全身状况可以耐受的条件下，尽可能地给予合适的综合性治疗，包括各种途径化疗，是可以减少和控制肿瘤转移及复发。总之，对手术病理证实已有浆膜层之外癌浸润的中晚期胃癌及大肠癌患者，采用双途径化疗，在一定程度上可减少腹腔内复发及肝转移，对提高生存期，生存质量及改善预后有重要意义。
【参考文献】
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6 吕大鹏,徐学炜.经腹腔、门静脉和外用静脉给药的药代学比较研究.中华肿瘤杂志,1998,20（1）:37-39.
7 陈军,尹浩然.早期和近期腹腔内化疗对结肠癌细胞腹腔种植的影响.中国肿瘤临床,1997,24（3）:210-213.
作者单位： 629200 四川射洪，射洪县人民医院肿瘤科
（编辑：乔 晓）