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【摘要】 目的 探讨妇科腹腔镜手术的临床应用价值。方法 回顾性分析170例妇科腹腔镜手术病例，其中异位妊娠组53例，行输卵管切开取胚49例，输卵管切除术4例；卵巢疾患组48例，囊肿剥除术及卵巢成形术35例，卵巢缝合修补8例，患侧附件切除3例，多囊卵巢多点打孔2例；子宫疾病组52例，行肌瘤剥除10例，改良CISH术5例，子宫次全切除术11例，子宫全切术14例，腹腔镜辅助阴式子宫切除12例；不孕症组17例，行盆腔粘连分解输卵管伞造口术。结果 腹腔镜手术占同期妇科手术的45.09%，手术成功率98.8%,并发症5例，发生率2.9%,包括皮下气肿2例,皮下血肿1例,脐部切口裂开1例,盆腔血肿1例，经对症治疗均痊愈；手术时间平均（78.36±47.28）min；术中平均出血量（80.47±73.62）ml；术后平均住院时间（4.3±1.2）天，无一例使用止痛药物。结论 妇科腹腔镜手术具有恢复快、住院时间短、创伤小等优点，掌握好适应证,腹腔镜手术能安全有效地应用于大部分妇科疾病。
【关键词】 妇科手术；腹腔镜
Clinical analysis of laparoscopic surgery in gynecologic diseases
LENG Yan，CHENG Guang-li.The Second People’s Hospital of Ya’an,Ya’an 625000,China
【Abstract】 Objective To explore the value of laparoscopic operation in the treatment of gynecologic diseases.Methods Retrospective analysis of 170 cases of laparoscopic surgery in ynecology.53 cases in the salpingocyesis group,49 cases salpingotomy,4 cases salpingectomy；48 cases in the ovarian cyst group,35 cases enucleation and repair of ovary,8 cases ovary sutures atches,3 adnexnectomy and 2 perforation of ovary；52 cases in the uterine problems group,10 cases LM（laparoscopic myomectomy）5 cases CISH,11 cases LSH（laparoscopic supracervical ysterectomy）,14 cases LTH（laparoscopic total hysterecotomy）,12 cases LAVH laparoscopically assisted vaginal hysterectomy）；17 cases in the infertility group were studied in terms of lysis of pelvic adhesions and salpingostomy.Results 45.09% of the gynecologic operations in our hospital were performed laparoscopically,with the successrate of 98.8%.Five showed complications,the rate being 2.9%,2 subcutaneous emphysema，1 subcutaneous hematoma,1 umbilical wound split open,1 pelvic hematoma.Mean operating time was （78.36±47.28）minutes,mean bleeding was （80.47±73.62）ml，mean inpatient time was （4.3±1.2）days,nobody used anodyne.Conclusion Laparoscopic surgery can be safely and effectively utilized in gynecologic diseases for it's quicker recovery,shorter hospitalization duration,less morbidity,and soon.
【Key words】 gynecologic surgery;laparoscopy
腹腔镜手术属微创手术，符合人们的需求，随着腔镜技术的发展，腹腔镜也先后用于妇科各类手术。我院2004年1月～2005年11月共实施妇科腹腔镜手术170例,效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者年龄17～64岁,平均年龄38.7岁，有盆腔手术史者12例。疾病构成种类及手术术式如下：其中异位妊娠53例，行输卵管切开取胚49例，输卵管切除术4例；卵巢疾患48例，囊肿剥除术及卵巢成形术35例，卵巢缝合修补8例，患侧附件切除3例，多囊卵巢多点打孔2例；子宫疾病52例，行肌瘤剥除10例，改良CISH术5例，子宫次全切除术11例，子宫全切术14例，腹腔镜辅助阴式子宫切除12例；不孕症17例，行盆腔粘连分解输卵管伞造口术。
1.2 方法 采用德国Storz公司生产的腹腔镜仪器设备，全部病例均用全身麻醉，腹腔内压力保持在12～14mmHg,依据盆块大小于脐部或脐孔上3cm置入腹腔镜,在麦氏点及其左下腹对称点及耻骨联合左上缘分别置入5mm、10mm、5mm套管针,手术步骤及操作要点简述如下。
1.2.1 异位妊娠手术 对输卵管无保留价值且无生育要求者用输卵管切除术,对有生育要求者或包块较小者行输卵管切开取胚术。如妊娠位于输卵管峡部，要注意清除靠近子宫侧的绒毛组织［1］。
1.2.2 卵巢囊肿剔除术 单极电凝切开囊肿表面的卵巢皮质,自囊壁与卵巢皮质间隙逐步分离囊肿,卵巢创面双极电凝止血，3-0或4-0可吸收线缝合卵巢及包膜，肿物装入标本袋中连同袋子一并取出。对于较大的卵巢畸胎瘤，取出困难,可于标本袋内刺破囊壁反复抽吸黏稠内容物，将较厚的囊壁剪成数块呈条状，与标本袋一起拖至腹壁，逐块取出。
1.2.3 不孕症的手术 阴道置入举宫器，锐性及钝性分离盆腔粘连，恢复盆腔器官解剖位置，如有盆腔腹膜异位病灶予以烧灼清除。经阴道置入输卵管通液管并注入液体使输卵管伞部膨胀，行输卵管伞造口，4-0可吸收线将伞端创缘缝合固定于同侧浆膜层，通液，镜下见输卵管伞有液体流出。
1.2.4 子宫肌瘤剥除术 注射稀释的缩宫素20u于肌瘤周围，纵向或横向电凝切开肌瘤表面的肌层至瘤体,长度约瘤体直径的2/3,钳夹瘤体,分离肌瘤与周围肌层组织,剥出肌瘤。用1/0可吸收线间断8字全层缝合，如创面直径<1cm,深度未超过1/2肌层,可不缝合，带蒂的浆膜下肌瘤,单极电凝切断瘤蒂,不予缝合。肌瘤经子宫旋切器粉碎后取出。
1.2.5 腹腔镜下子宫次全切除术 阴道置入举宫器,单极电凝电切子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部（如要切除一侧附件，则暴露该侧骨盆漏斗韧带内卵巢血管，钛夹夹闭后电凝切断），分离子宫膀胱反折腹膜,稍微下推膀胱,暴露子宫血管并缝扎或套圈套扎颈管峡部,取出举宫器,收紧套圈,再套扎1～2次，子宫切割器于宫颈套扎圈上部旋切子宫后取出。
1.2.6 筋膜内子宫切除术 经阴道置入5mm子宫导引杆,穿透宫底,旋切颈管内膜及子宫内膜至宫底浆膜层内（不穿透）,导引杆操纵子宫,按腹腔镜下子宫次全切除术步骤至子宫血管后下推膀胱1cm，套圈套扎颈峡部,暂不收紧,阴道内子宫旋切器旋切子宫至浆膜层外并从阴道取出,收紧颈峡部套圈,再次套扎颈峡部,子宫切割器去除子宫体。宫颈外鞘残端再次加固套扎。经阴道缝合宫颈外鞘残腔止血。
1.2.7 腹腔镜下子宫全切除术 阴道内置湿润纱布卷，按腹腔镜下子宫次全切除术步骤至子宫血管后将膀胱游离至宫颈外口下1～2cm,0～1号可吸收线缝扎子宫血管，双极电凝单极电切离断子宫血管及骶韧带主韧带,环形切开阴道穹隆,从阴道取出宫体，如子宫较大取出困难，可用子宫切割器旋切部分宫体后,再从阴道取出子宫。
1.2.8 腹腔镜辅助阴式子宫切除术 腹腔镜下子宫次全切术步骤至断子宫血管,余下部分从阴道处理。
2 结果
在170例患者中,镜下完成手术168例,中转开腹2例,其中既往3次腹部手术史致盆腹腔广泛粘连1例,器械故障1例。
2.1 腹腔镜下各组手术时间 手术时间23～192min，平均（78.36±47.28）min。其中异位妊娠组（47.34±24.45）min，卵巢囊肿组（68.52±23.25）min，肌瘤剥除组（82±21.36）min，CISH术组（120.27±25.46）min，子宫次全切术组（91±22.43）min，子宫全切术组（163.42±28.37）min，LAVH术组（146.53±27.35）min，粘连分解输卵管伞造口组（50.32±29.46）min。
2.2 手术出血量 术中平均出血量（80.47±73.62）ml，其中＜15ml 92例，＜50ml 24例，50ml～250ml 43例，＞250ml 11例。异位妊娠组及粘连分解输卵管伞造口组出血量均<15ml,卵巢囊肿组出血量为10～150ml,子宫切除组出血量为50～450ml，肌瘤剥除组出血量80～300ml。
2.3 术后情况 术后12～24h拔除尿管，术后常规使用抗生素预防感染4天，合并有盆腔炎的患者延长抗生素使用至7天，术后平均排气时间（20.63±4.58）h，术后3天最高体温（38.1±0.4）℃，术后平均住院时间（4.3±1.2）天，术后无一例使用止痛药物。
2.4 手术并发症 并发症5例，发生率2.9%，包括较严重的皮下气肿2例,皮下血肿1例,脐部切口裂开1例,盆腔血肿1例。皮下气肿、血肿均待其自行吸收，脐部切口裂开行二期缝合痊愈，盆腔血肿经抗感染、中药及理疗综合治疗痊愈。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术的适应证 在腹腔镜手术开展初期,恰当的病例选择是很重要的，严格掌握手术指征可提高成功率，减少手术并发症，术者应根据对器械性能的掌握和操作的熟练程度由简到繁逐步提高。输卵管妊娠的保守性手术以壶腹部、伞部妊娠者为宜，术后均需监测血或尿HCG，必要时予以杀胚药以防止持续性宫外孕。如果异位妊娠出现失血性休克，在有效的抗休克前提下，行腹腔镜手术是安全的［2］。卵巢囊肿手术要严格选择良性病变，做好完备的术前检查包括肿瘤标记物的检测，手术方式应根据病人的年龄、生育要求及肿瘤的分类,选择囊肿剔除或附件切除术。对年轻有生育要求者,尽量保留卵巢,年龄较大者,可选择附件切除。在镜下操作未熟练之前,子宫切除术有严格的指征［3］,怀疑有子宫恶性疾患、严重盆腔粘连、子宫过大者为手术的禁忌证,较适当的子宫大小为12～14孕周以内，随着镜下操作技巧的不断熟练,子宫大小这项手术指征可逐渐放宽，但应记住一个重要的原则，技术的可行不等于治疗的恰当，应考虑到长时间的麻醉带给病人的潜在危险［4］。缝合是开展较复杂腔镜手术的必要技术,我科的全子宫切除术及部分LAVH采用宫旁缝扎子宫血管后再电凝切断［5］，宫旁缝扎法器械要求简单，可防止热损伤范围的扩大，减少对输尿管的损伤。子宫次切术及CISH采用宫旁套扎法，切实可行，另有5例子宫手术（2例LAVH、1例LSH、1例LTH,1例肌瘤剥除）采用子宫动脉阻断法，该法预先处理了子宫动脉，使术中出血明显减少。
3.2 并发症的预防 腹腔镜手术的并发症,与开腹手术是不尽相同的［6］，注气时要防止腹膜外注气形成皮下气肿、腹膜前气肿和气腹针对脏器的损伤；套管插入时要防止对腹壁血管、腹膜后血管和盆腹腔脏器的损伤；对有盆腔粘连的病例，术中尤其要辨清解剖结构仔细操作，防止操作不当引起肠道膀胱及输尿管的损伤；要熟知外科电器械工作原理，正确使用高频电流器械，防止热损伤的发生。一名内镜医师应有扎实的开腹手术基础,并接受腹腔手术技能培训［7］,掌握好腹腔镜各种设备的性能和用途，熟悉腹腔镜的并发症及防治措施，循序渐进地熟练操作技术。默契配合的手术小组，良好的仪器也是手术成功的保证。
综上所述，腹腔镜手术用于妇科疾病的治疗有较多的优点，创伤小，出血少，恢复快，无需止痛治疗，明显缩短了住院时间，值得推广和应用，掌握好适应证及并发症的防治,合理使用手术器械,腹腔镜手术能安全有效地应用于绝大部分妇科疾病［8］，成为治疗妇科疾病的重要手段。
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作者单位： 625000 四川雅安，雅安市第二人民医院 （编辑：田 雨）