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带锁髓内针的应用在国外已有较长的历史，Kunstcher（1968）最早采用髓内针治疗四肢长骨骨折［1］，此后，有关髓内针应用的报道增多，髓内针系统亦不断改进。国内罗先正（1988）报道髓内针治疗下肢骨折取得较好的效果［2］。近年来，国内广泛开展应用髓内针，使髓内针技术趋向成熟。本文就带锁髓内针治疗股骨干骨折中的相关问题探讨如下。
1 带锁髓内针的优点
（1）远近端各有2枚锁钉，有效地防止骨折旋转移位。（2）闭合内固定使得骨折周围血肿得以保留，术后感染率低。血肿可以刺激纤维组织增生，加速骨生长的活性［3］，有利于骨折愈合。有报道［4］闭合复位带锁髓内针内固定，骨折愈合率高达98%~99.5%，深部感染率2%。（3）带锁髓内针固定可靠，不用外固定，可早期进行关节活动，减少关节僵硬等并发症的发生。
2 适应证的选择
适用于小转子以下，距膝关节间隙9cm以上的多种类型骨折，尤其是对多段骨折更具有优势［5］，同时要求股骨大小粗隆必须完整。张绍东等［6］应用带锁髓内针在股骨干翻修术中取得较理想的疗效。一般不选择骨折线靠近股骨远端者，否则控制旋转和缩短能力明显减弱。青少年骨骺未闭合者最好不用带锁髓内针内固定。对于粉碎性的，特别是波及远近端干骺部骨折及严重污染的开放骨折建议采用他法［7］。范卫民［8］等认为：对慢性肺功能障碍合并多发性骨折的患者慎用髓内针内固定。
3 关于扩髓的问题
（1）扩髓可增加骨—钉的接触面积，同时骨—钉的摩擦系数增大，固定的稳定性增加。（2）扩髓后可插入直径更大的、强度更大的髓内针。（3）扩髓后产生部分骨屑具有良好的成骨作用，可促进骨折的愈合。（4）范卫民［8］等通过犬动物模型证实：髓内针固定治疗长管状骨骨折不会增加脂肪栓塞综合征的发生。因此笔者建议行扩髓。
4 并发症及预防措施
4.1 股骨颈骨折 股骨梨状窝处进针点若偏向内侧，可影响股骨头的血运，也可造成股骨颈骨折［7，9］。预防方法：要求逆向引出髓腔扩大器时保持髋关节内收、略内旋。如术中造成股骨颈骨折，可改用重建钉内固定，或股骨干行加压钢板固定、股骨颈行空心钉固定。如术后发现股骨颈骨折，可用2~3枚空心钉或螺丝钉固定。
4.2 主钉、锁钉断裂 主钉断裂的原因多在于主钉选择不当及过早负重。从生物力学观点看，尽量使用粗厚的髓内钉。髓内钉的抗弯强度取决于其截面形状和直径，直径越大越牢固［10］。手术中近端锁钉定位准确易锁入，而远端锁钉稍有一定的扭力。在横锁两枚锁钉时，应使其互相平行，否则两枚锁钉负荷不均，易使靠近骨折端的锁钉断裂［11］。Bucholz等［12］建议骨折远端第一枚锁钉距骨折至少5cm。预防方法：未达骨性愈合前，患肢避免完全负重；选择长度、直径适宜的主钉，避免在骨干部放置锁钉；放置锁钉时避免反复穿钉；锁钉的长度、直径适当。
4.3 骨折延迟愈合、不愈合 带锁髓内针静力固定使骨折端缺乏愈合所需的轴向压力刺激。预防方法可采用在远端锁钉交锁完毕后回抽髓内针，使骨折端加压。对于延迟愈合，可改静力固定为动力固定，时间上冯传汉、张铁良等［7］认为术后3~4个月较好。对于骨折不愈合者，可采用更换髓内针或加压钢板内固定，同时骨折端追加植骨。
4.4 骨质劈裂 扩髓时插入的导针应位于髓腔中央，以避免延导针扩髓时造成的皮质劈裂［13］，而且扩髓必须在骨折完全复位的前提下进行。大粗隆部位进针点在梨状窝部位，偏外可造成小粗隆骨质劈裂。张伟佳等报道治疗陈旧性股骨骨折54例，术中骨折近端劈裂3例，因此，对于陈旧性股骨骨折尤其注意适应证的选择，操作中注意进针点的选择。
4.5 肢体长度改变 多见于粉碎性骨折和有缺损的骨折。预防方法：术前测量健侧长度；骨折复位后与健侧相比较；术中及术后行C型臂透视，避免骨折处重叠和分离移位。
【参考文献】
1 Kuntscher G.Die marknagelung trnmmerbranches.Langenbecks A-rch Klin Chir,1968,322-1063.
2 罗先正，王中仁，刘长贵.带锁髓内针的临床应用.中华骨科杂志，1993，13（3）：173-175.
3 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991，51-62.
4 罗先正，邱贵兴.髓内针内固定.北京：人民卫生出版社，1997，70-94.
5 荣国威，翟桂华，刘沂，等（译）.骨科内固定.北京：人民卫生出版社，1995，372.
6 张绍东，唐天驷，杨惠林，等.带锁髓内钉在股骨干翻修术中的疗效分析.中国矫形外科杂志，2003，6：427-428.
7 冯传汉，张铁良.临床骨科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2004，1104-1118.
8 范卫民，王道新，李翔.髓内针固定对肺血流动力学影响的实验研究.中华骨科杂志,2000，20（11）：689-692.
9 肖湘，梁国穗.股骨转子下骨折髓内固定技术的进展.中华骨科杂志，1999，19（3）：182.
10 Bankston AB,Keating EM,Saha S.The biomechanical valuation of intramedullary nail in distal femoral shaft fracture.Clin Orthop,1992,276:277-280.
11 马为民，徐明球.股骨交锁髓内钉锁钉断裂的生物力学研究.中国矫形外科杂志，2004，24:1849-1851.
12 Bucholz RW,Ross SE,Larnrence KL.Fatigue fracture of the interlocking nail in the treatment of the distal part of the femoral shaft fracture.J Bone Joint Surg,1987,69:1391.
13 过邦辅，蔡作栋（译）.坎贝尔骨科手术大全.上海：上海翻译科技出版社，1991，834.
作者单位： 841000 新疆库尔勒，解放军第273医院
（编辑：丁 薇）