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【摘要】 目的 评估阿德福韦酯在治疗慢性乙型肝炎患者服用拉米夫定出现YMDD变异后服用的长期疗效和安全性。方法 38例服用拉米夫定过程中出现YMDD变异导致肝功能异常改用阿德福韦酯6个月以上，观察其疗效、安全性、病毒变异发生率及耐药情况。结果 患者服用阿德福韦酯3个月，ALT复常的人数有19例（50.0%），HDV-DNA阴转降至水平基线22例（57.9%），服用6个月以上有4例患者出现ALT正常，HBeAg血清转换或HBeAg持续转阴，且HBV-DNA＜1000copies/ml，患者服用8个月以上仍未见明显的肾毒性及耐药变异的情况，38例患者仍在继续服用。结论 YMDD变异后改用阿德福韦酯取得了很好疗效。
【关键词】 慢性乙型肝炎；阿德福韦酯；拉米夫定；YMDD变异
乙型肝炎是严重危害我国人民健康的常见病，全球慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染多达3.6亿，我国占1.2亿，慢性感染者中约50%~75%有活跃的病毒复制和肝脏炎症改变，部分慢性肝炎可进展为肝硬化、肝衰竭或原发性肝癌，是主要的疾病死亡因素之一［1］。因此，积极研究有效的治疗慢性乙型肝炎药物是亟待解决的重大课题，拉米夫定作为治疗慢性乙型肝炎抑制HBV-DNA复制，抗病毒效果明显，但长期使用易导致YMDD变异，在此过程中，YMDD变异导致对拉米夫定耐药在1年达13%~25%、2年达38%~66%、3年达57%［2］。临床上出现变异的患者改用阿德福韦酯后，病情得到及时控制，取得了很好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例服用拉米夫定后出现YMDD变异，肝功能异常的患者中男24例，女14例，年龄18~50岁，平均34岁，服用拉米夫定12~48个月。38例患者均为慢性乙型肝炎，27例为e抗原（HBeAg）阳性，11例为e抗原（HBeAg）阴性，基因检测对拉米夫定耐药出现YMDD变异后改用阿德福韦酯，38例患者诊断标准均符合2000年全国病毒性肝炎学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》［3］。
1.2 治疗方法 38例出现YMDD变异的患者入院时血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）≥80u/L，总胆红素（TBIL）均≤80μmol/L，其中26例TBIL正常。患者在服用拉米夫定0.1g，每日1次。6例12个月开始出现YMDD变异，15例在18~24个月开始出现YMDD变异，17例48个月开始出现YMDD变异，血清HBV-DNA定量测定再次从1×103copies/ml上升105copies/ml，甚至更高，立即改服用阿德福韦酯10mg口服，每日1次（代丁TM天津药物研究院泰普科技发展有限公司研制，药物研究院药业有限公司生产），服用前患者均签署知情同意书。
1.3 疗效观察 患者服用阿德福韦酯3个月、6个月分别检测ALT、HBV-DNA、HBeAg血清转换随访记录，患者的一般情况。
2 结果
患者服用阿德福韦酯3个月，ALT复常的人数有19例（50.0%），HDV-DNA阴转降至水平基线22例（57.9%），服用6个月以上有4例患者出现ALT正常，HBeAg血清转换或HBeAg持续转阴，且HBV-DNA＜1000copies/ml，患者服用8个月以上仍未见明显的肾毒性及耐药变异的情况，38例患者仍在继续服用。
3 讨论
阿德福韦酯是阿德福韦的前体，为AMP的磷酸核苷酸类似物，具有抗嗜肝DNA病者逆转录病酶和疱疹病毒聚合酶活性，对乙型肝炎病毒具有强大的抗病毒活性。近来发现阿德福韦酯对HBeAg阳性或阴性的慢性乙肝炎患者均有效，阿德福韦酯的耐药突变的发生率非常低，有文献报道说，阿德福韦酯治疗的慢性乙肝病毒感染者中，耐药突变的累计发生率在12个月为0，24个月为1.6%，48个月为3.1%［4］。在所有38例接受阿德福韦酯治疗的慢性乙肝病毒感染者中，耐药突变的累计发生率为0。使用阿德韦福酯治疗拉米夫定耐药的患者明显有效，也具有良好的耐受性和安全性，所以说阿德福韦酯将成为治疗慢性乙肝病者感染的重要药物，并是慢性乙肝相关病患者长期维持治疗的理想选择。
【参考文献】
1 拉米夫定临床应用专家组.2004年拉米夫定临床应用专家共识.中华肝脏病杂志，2004，12（7）：425.
2 马明，刘新钰，张汉荣，等.YMDD变异停用及继续使用拉米夫定的临床转归分析，中华传染病杂志，2005，23（2）：132-134.
3 中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志,2000,8（6）:249-250.
4 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南，2005.
作者单位： 332000 江西九江，九江市第三人民医院
（编辑：于 伽）