点击显示 收起
【摘要】 目的 分析重型颅脑外伤后脑积水发生的原因及治疗。方法 对本科13例重型颅脑外伤后脑积水的临床资料进行回顾性分析。结果 经治疗后本组13例患者中8例的意识状况及部分偏瘫有不同程度的好转，所有患者的侧脑室均有所缩小。结论 重型颅脑外伤后脑积水是造成颅脑外伤后患者致残的重要原因之一，正确诊断及治疗可改善预后。
【关键词】 颅脑损伤；脑积水；治疗；预后
Clinical study on severe brain injury accomplicated by hydrocephalus:a report of 13 cases
WU Xin-chang,XU Kan,CHEN Xin,et al.Department of Neurosurgery,Putuo District Central Hospital,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200062,China
【Abstract】 Objective To study the cause of hydrocephalus after severe brain injury and its therapy.Methods 13 cases with hydrocephalus after severe brain injury were studied retrospectively.Results Consciousness and hemiplegia were mitigated in 8 cases and lateral ventricle were deflated in all cases.Conclusion Hydrocephalus after severe brain injury is one of the important causations results in disability,and right diagnosis and therapy can improve its prognosis.
【Key words】 craniocerebral trauma;hydrocephalus;treatment;prognosis
脑外伤后脑积水是颅脑外伤，特别是严重颅脑外伤后常见的继发性病变，它是影响脑外伤患者预后的重要因素之一。我科2003年4月~2005年10月共收治重型颅脑外伤后并发脑积水患者13例，占同期169例重型颅脑外伤患者的7.7%，现对其临床诊治过程进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13例患者中，男9例，女4例，年龄27~76岁，平均52.8岁；其中车祸致伤8例，坠落伤5例。伤时GCS评分均＜8分，为重型颅脑损伤。受伤时CT检查均示有脑挫裂伤并脑内血肿，硬膜外、下血肿及蛛网膜下腔出血。伤后13例患者均行开颅去骨瓣减压、颅内血肿清除术。
1.2 临床表现及检查 本组患者术后均有意识状态恢复不理想或持续昏迷3周以上，减压窗张力进行性升高。3周或1个月左右行头颅CT检查均示全脑室系统扩大，并以侧脑室扩大为主。
2 治疗与结果
本组13例患者均行侧脑室—腹腔分流术，术后全部患者的减压窗张力均明显降低，其中8例患者的意识状况及部分偏瘫有不同程度的好转，GCS评分有所提高。所有13例患者行分流术后CT复查显示全脑室系统均较术前缩小，并以侧脑室为主。
3 讨论
外伤性脑积水是颅脑外伤后的常见并发症之一，也是影响脑外伤预后的重要原因。它在临床上并不少见，经CT诊断的外伤性脑积水发生率约1.3%~8%；而伴有外伤性蛛网膜下腔出血（SAH）的脑积水发病率更高，达10%~34%［1］。本组重型颅脑外伤患者的外伤性脑积水的发病率为7.7%，与资料统计相符。外伤性脑积水分为急性脑积水与慢性脑积水两种。急性脑积水常发生于脑外伤后2周内，其形成的原因主要有：（1）血肿压迫脑脊液循环通路。（2）颅内血肿或脑水肿压迫颅内静脉窦，使其回流障碍。（3）颅内血肿破入脑室系统引起阻塞性脑积水。（4）蛛网膜绒毛被红细胞覆盖妨碍脑脊液吸收［2］。而慢性者多发生于脑外伤后3周以上，多为交通性脑积水。其形成的原因主要是脑脊液吸收障碍所致，蛛网膜下腔出血后，其脑脊液内含的红细胞一般在2周内破裂、分解，红细胞碎片或纤维蛋白产物易随脑脊液循环阻塞蛛网膜下腔，蛛网膜颗粒粘连而致对脑脊液的吸收减少、停止，最终形成脑积水。此外，有资料显示GCS评分越低出现脑积水的机会越高，可能严重脑外伤可直接造成脉络丛和室管膜的损害，干扰了血—脑屏障和血—脑脊液屏障，促进了脑积水的发生、发展［3］。为预防重型颅脑外伤后脑积水的发生，应在伤后或颅脑外伤手术后尽可能放置头部引流管引出血性脑脊液并注意防止发生颅内感染，在颅内压初步得到控制且生命体征稳定的前提下尽早进行腰椎穿刺，尽可能放出血性脑脊液，以降低红细胞分解后对脑脊液循环阻塞的可能。亦可实行腰椎穿刺后腰大池置管持续引流放出血性脑脊液。这样不但能防止蛛网膜下腔因粘连、阻塞而形成脑积水，而且还能减少因血细胞刺激（主要为血液中释放出来的血管收缩物质如氧合血红蛋白等）所致的脑血管痉挛［4］，加快脑功能的恢复。本组13例患者均在伤后3周以上经头颅CT检查证实有脑积水形成，属于慢性脑积水，而临床一旦确诊有脑积水，就应尽早处置。目前，脑室—腹腔分流术为多种分流术中的首选，它具有效果肯定、操作简单、并发症少的优点［5］。此13例患者均行右侧脑室—腹腔分流术，选择右额角穿刺选择放入右侧脑室，分流管经头皮下、颈前、胸壁前皮下隧道由上腹中线直小切口进入腹腔。术后全部13例患者的减压窗张力均明显降低，其中8例患者的意识状况及部分偏瘫有不同程度的好转，GCS评分有所提高。并在行分流术后的CT复查显示全脑室系统均较术前缩小。此手术之所以选择右额角穿刺，是因为右额叶相对为脑功能亚区，因误伤所致脑功能受损、脑及脑室内出血的可能性小。术中要注意勿使引流管损伤、扭曲，术后预防感染，这样能减少引流管阻塞而提高手术的成功率。总之，重度颅脑外伤后，尤其是GCS评分＜8分的患者较易发生脑积水，正确的脑外伤后手术处理，可减少脑积水的产生。在确诊脑积水后，及时、正确地选择行脑室—腹腔分流术的时机、术式，能降低患者的病死率、致残率，改善患者的预后。
【参考文献】
1 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，336-376.
2 张天锡.脑外伤后脑积水.中国神经精神疾病杂志，1986，12（5）：264-266.
3 Dobrovols skii GF,Romodanovskii PO.A macro-and microscopic study of the status of the deep and median structures of the lymph circulatory system in craniocerebral trauma.Zh Vopr Neirokhir Im NN Burdenko,1997,35（2）:25-29.
4 黄清海，刘建民，辛涛，等.腰池持续引流防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的作用机制.介入放射学杂志，2004，11（12）：10-14.
5 考宏盛，刘业俭，董克辛，等.脑积水三种分流术后主要并发症分析.中华神经外科杂志，1995，11（2）：110.
作者单位： 200062 上海，上海中医药大学附属普陀医院神经外科
（编辑：丁 薇）