肺癌晚期伴其他部位转移时的诊治体会

　　【摘要】  目的  探索对肺癌晚期伴有转移时的可行治疗方法。方法  将2000年1月~2005年4月38例肺癌伴胸膜、胸壁、另叶肺、骨、肝、颅内转移的病人分成综合治疗、单纯手术、单纯化疗、单纯支持治疗四组进行治疗。结果  综合治疗组、单纯手术组、单纯化疗组、单纯支持治疗组中位生存期分别为15、10、11、6个月。1年生存率分别为7/9（77.8％）、4/8（50.0%）、5/10（50.0%）、0/11（0）。2年生存率分别为4/9（44.4%）、0/8（0）、0/10（0）、0/11（0）。结论  重视肺癌晚期患者自述固定疼痛部位的追踪检查，提高接诊时恰当推荐治疗方案的能力，把握对病人的依从性方面的处理技巧，改变原有的观念，对晚期肺癌PS 2级以上的病人在经济能支持、观念能接受时，采用多种治疗手段组合的综合治疗，对肺癌晚期伴有转移的病人延长生存期和提高生活质量是有益的。但何为最佳治疗组合顺序仍是一个值得探讨的问题。

　　【关键词】  肺肿瘤;肿瘤转移;诊断；治疗

　　Experience of the treatment to advanced lung cancer with metastasis in other position

　　LUO Nan,LI Qiong,ZHAO Xia,et al.Department of Cardiothoracic Surgery,The Fourth Peoples Hospital of Zigong,The Affiliated Zigong Hospital of Luzhou Medical College,Zigong 643000,China

　　【Abstract】  Objective  To explore therapieutic approaches to advanced lung cancer with metastasis in other position.Methods  From January 2000 to April 2005,38 cases of lung cancer with metastasis in pleura,thorax,other lobe of the lung,bone,liver and brain were allocated to 4 groups theated with 4 methods that integrated treatment,only operation,only chemotherapy and support treatment.Results  The median survival time were 15,10,11,6 months and one-year survival rate was 7/9（77.8%）,4/8（50.0%）,5/10（50.0%）,0/11（0）;2year survival rate was 4/9（44.4%）,0/8（0）,0/10（0）,0/11（0）  respectively.Conclusion  It is benefit to prolong survival time and raise life quality if careful following-up is performed.It includes tracking fixed pain position of patients enhancing ability of persuasion and control patients that were treated,and selecting and using integrated treatment to patients with PS 2 over.But it is still worthy advanced lung cancer beyond to explore an optimum order in integrated treatment.

　　【Key words】  lung neoplasms;neoplasm metastasis;diagnose;treatment

　　2000年1月~2005年4月，我们对38例原发病灶在肺部，而后相继出现身体其他部位转移的肺癌病人进行了诊治，现将其体会简述如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  38例病人，男26例，女12例，年龄43~72岁。根据病人所愿接受的治疗项目，分成综合治疗组、单纯手术组、单纯化疗组、单纯支持治疗组四种治疗类型。

　　1.2  各组治疗手段组合情况  （1）综合治疗组采用的治疗组合手段是：手术切除（根治和姑息方式），化疗（长春瑞滨或紫杉醇＋铂类，2~6个周期），放疗（体伽，头伽），中药（华蟾素，鸦胆子，回生口服液）治疗和放射性核素治疗。（2）单纯手术组采用的手段是根治和姑息切除方式，术中加用一次性铂类药局部化疗。（3）单纯化疗组的治疗采用的手段是第三代化疗药（长春瑞滨或紫衫醇＋铂类，2~4个周期）加中药（华蟾素，鸦胆子，回生口服液）治疗。（4）单纯支持治疗组采用的手段是对症、镇痛和必要的抗炎与营养支持。
38例中34例有病理诊断，4例为临床诊断。有病理诊断的34例中，肺腺癌16例，肺泡细胞癌2例，肺腺鳞癌8例，肺鳞癌8例。各组具体转移部位见表1。

　　表1  四组转移部位  （略）

　　1.3  各组治疗情况  综合治疗组中，治疗开始时就明确有转移的6例，其中首先以手术开始组合治疗的3例，余下3例是手术后1~3个月内出现转移后愿意接受综合治疗的。9例中7例接受了除核素外的组合手段，2例接受了该组中全部治疗手段。PS判定均属0~2级。

　　单纯手术组开始治疗时，4例明确有转移（胸壁，另一肺叶），4例术后1个月内出现骨转移后未再加用其他治疗手段。PS判定均属0~2级。

　　单纯化疗组开始治疗时明确有转移6例，治疗1~2个周期后其中1例又出现新的部位转移，原没有转移4例明确出现新的转移。改换化疗药2例，因经济和观念原因不愿改换化疗药和增加治疗手段8例。PS判定级属1~2级8例，3级2例。

　　单纯支持治疗组开始治疗时明确有转移的是5例，另6例均因患者家属认为体质和肺功能差只愿采用支持治疗，在治疗的1~3个月中却出现明确转移征。PS判定属1~2级7例，3级4例。

　　在服从治疗的依从性上，16例病人或家属不愿接受医生推荐的治疗方案，其中综合治疗组1例，单纯手术组4例；单纯化疗组8例；单纯支持治疗组3例。

　　2  结果

　　中位生存期（生存期），1年、2年生存率见表1。

　　表1  各组生存率　略

　　3  讨论

　　随着环境污染和吸烟等因素的影响，肺癌的发病率正逐年增高。虽然重视早期诊治肺癌的呼声日益增强，但在患者确诊时，肺癌已为中晚期，出现其他部位侵犯、转移的Ⅲ~Ⅳ期患者却占所有肺癌患者的60％~70％［1］。由于目前还无有效治愈肺癌的方法，早期NSCLC根治手术后5年生存率仅在50%上下［2，3］,而总的肺癌生存率更低，5年生存率平均为8％~12％，10年生存率平均为5％~7％［4］。因此，对晚期肺癌的治疗，无论在治疗手段的选择和说服病人依从所选方案进行治疗方面，都存在很大难度，2000年以来的5年间，我们采用四种组合手段对38例伴有转移的晚期肺癌进行治疗，其主要体会有以下几点。

　　重视病人的主诉症状，对明确诊断、选择恰当治疗手段有帮助。许多晚期癌症病人的一个重要主诉是严重疼痛，这是大家在诊断时能注意的问题。但当CT片显示肺部肿块≤5cm，纵隔淋巴结无肿大，病人自述常伴有胸痛、腰痛、腿痛，X线片又无阳性结果发现时，却往往在诊断上忽视疼痛的主诉，从而使治疗手段选择失误。本组14例骨转移病人中，2例术前诉腿痛，1例术前诉腰痛，因CT片显示肺癌无转移征，腰腿片又无阳性结果发现选用了手术治疗，但术后1个月内，3例均出现疼痛部位的骨转移，其中腰痛1例术毕后还立即进行了1个周期的化疗。而另1例术后经6个周期化疗后18个月，出现头痛、咳嗽、腰痛。照头部、胸部CT，胸腰椎片未见异常，追踪做MRI和全身核素骨显像［5］检查发现颅骨、多椎体有转移。及时采用放射性核素治疗手段，防止了病情恶化，至今还健在。因此重视肺癌晚期患者自述固定疼痛部位的追踪检查，对常规X线片、CT不能明确诊断时，选用MRI和全身核素骨显像检查明确有无骨转移是有效的方法。

　　由于目前肺癌的治疗目标是延长病人生存期，提高其生活质量。因此当患者、家属得知肺癌已属中晚期，尤其是晚期时，做出的选择往往与医师所推荐的治疗方案有差距。本组病例分成四个治疗方式组，就是随病人的依从性而非随机分组造成的。其中16例不依从推荐治疗者中，6例属一开始就不依从，10例是新出现转移后不依从，1年生存率均为0。这种在晚期肺癌治疗中，要么愿意尽力接受治疗，要么放弃治疗的两种选择情况往往与病人、家属对肺癌的治疗观念、经济能力、接诊医师的推荐能力密切相关。考虑不依从性病人对晚期肺癌治疗结果的影响，提高接诊时恰当推荐治疗方案的能力，把握对病人的依从性方面的处理技巧，是晚期肺癌治疗中不可忽视的问题。

　　虽然本组病例是按病人依从性而非随机分的组，但就其四组的治疗结果看。对晚期肺癌在治疗手段的选择组合上还是有一定的参考意义。本组单纯支持治疗中，中位生存期6个月，1年生存率为0；单纯手术和单纯化疗中位生存期分别为10个月和11个月，1年生存率50%，2年生存率均为0；只有综合治疗中位生存期15个月，1年生存率77.8%，并有2年以上生存率44.4%［目前还有3例（33.3%）在观察中］。提示，无论绝对生存数量和生存率，综合治疗在晚期肺癌延长生存期和提高生活质量方面都优于单纯手术和单纯化疗。而单纯支持治疗效果最差。

　　有文献报道，对晚期肺癌（Ⅲb期和Ⅳ期）患者，采用最好的化疗方案治疗总有效率为40％~50%，但完全缓解率仅为5%，1年生存率为40%［1］。本组单纯化疗1年生存率50%，比其高些，估计与所选用的是第三代化疗药有关。本组5例在化疗1~2个周期后，出现肿瘤转移征。其中转移到胸壁1例，化疗药由长春瑞滨＋卡铂改为紫杉醇＋奥沙利铂2周期化疗后，使转移的肿瘤再度消失，生存期超过1年。而另4例中2例因经济问题未改药，继续原方案化疗，2例停止治疗，结果生存期均未过1年。因此显示，及时更换化疗药种类，或交替使用含第三代化疗药的方案，以及更换治疗手段，对减少肿瘤耐药现象的发生，延长单纯化疗病人的生存期是有帮助的。

　　对晚期肺癌治疗手段的选择，目前仍是接诊医师感到棘手的问题。文献报道，晚期肺癌的主要治疗手段是化疗以及新近推荐的选择性靶向药物治疗［6］。一般情况下，肺癌出现远处转移（M1），已失去手术机会。但某些部位的孤立性转移，如脑、肾上腺及肺内转移，可分期或同期手术治疗。颅内转移灶＜3个且≤3cm，颅内病变行伽玛刀治疗，然后再行肺内病灶切除。对肺癌切除后发生的局限骨转移的给予局部放疗，多发性骨转移者选择全身性化疗，并配合骨磷或放射性核素治疗［5，7］。因此采用化疗，选择性靶向药物治疗、手术治疗、体伽、头伽的放疗，中药辅助治疗和放射性核素治疗为组合手段的综合治疗，是目前许多治疗单位实行的方法。本组9例采用该组合方式，也得到较其他组合治疗方式使生存期延长的结果。但需注意的一个问题是，综合治疗中各手段的组合顺序是否对生存期有影响。本组存活期在2年以上的3例中，1例是首选肺叶和肝叶同期切除，然后依序加以化疗、放疗，并同时伴有中药辅助治疗的治疗组合顺序；2例是首选手术同期切除同侧不同叶内的肺癌肿块，并同期采用部分切除和电灼胸膜转移灶，再加卡铂、鸦胆子胸腔灌洗，连续3次，处理癌性胸腔积液。术后4天开始4个周期长春瑞滨＋卡铂化疗，继后再用2个周期紫杉醇＋奥沙利铂化疗。化疗期间辅以中药治疗。并对2例中1例首次治疗后18个月，出现对侧肺转移和骨转移，再加了胸部伽玛刀和放射性核素治疗。另1例首次治疗后14个月，出现同侧胸壁有转移，加了胸部伽玛刀治疗的治疗组合顺序。而首先以化疗顺序开始，其后再行手术，放疗，化疗，辅以中药治疗的组合顺序的4例，其生存期未超过2年。是否是以手术开始的治疗组合顺序优于化疗开始的治疗组合顺序？由于影响生存期的因素很多，各种治疗手段的治疗力度、利弊，评估条件的局限和患者自身体质与心理问题的差异，以及病例太少，得不能判定结果。但晚期肺癌综合治疗时，是否存在最佳治疗组合顺序仍是一个值得探讨的问题。

　　【参考文献】

　　1  Bunn PA,Kelly K.New chemotherapeutic agents prolong survival and improve quality of life in nonsmall cell lung cancer:a review of the literature and future directions.Clin Cancer Res,1998,4:1087-1100.

　　2  Martini N,Rusch VW,Bains MS,et al.Factors influencing tenyear survival in resected stages Ⅰto Ⅲa nonsmall cell lung cancer.Thorac Candiovasc Surg,1999,117:32-36.

　　3  Williams DE,Pairlero PC,Dvis CS,et al.Survival of patients surgically treated for stage Ⅰ lung cancer.Thorac Cardiovasc Surg,1981,82:70-76.

　　4  周清华.肺癌基础研究与临床治疗进展.北京:科学出版社,1999,483.

　　5  周润锁，徐海峰，张王峰，等.核素骨显像对肺癌骨转移特点和规律的探讨.第四军医大学学报，2001，22（10）：952-954.

　　6  霍伟，冯仲珉，赵卫红，等.吉非替尼治疗晚期非小细胞肺癌64例.临床肿瘤学杂志，2005,1（10）：4-7.

　　7  蒋耀光，周清华.现代肺癌外科学.北京:人民军医出版社,2003，156-162.

　　作者单位： 643000 四川自贡,自贡市第四人民医院暨泸州医学院附属自贡医院胸心外科

　　（编辑：田  雨）